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# El paciente con enfermedad renal

- Paciente y cirugía

El riñón enfermo elimina lento muchos fármacos anestésicos y maneja mal el potasio y los líquidos; por eso se planean fármacos, líquidos y diálisis.

Actualizado 13 nov 2026

## Lo esencial

- El paciente en diálisis suele dializarse el día antes de la cirugía; el potasio y el estado de volumen se revisan después de la sesión, no antes.
- El suxametonio eleva el potasio sérico; evítelo si el potasio ya está alto y prefiera el rocuronio para la inducción de secuencia rápida.
- El atracurio y el cisatracurio se degradan en la sangre sin depender del riñón (eliminación de Hofmann) y son los relajantes habituales en la falla renal.
- La morfina y la petidina dejan metabolitos activos que se acumulan y causan sedación, depresión respiratoria o convulsiones; se prefieren fentanilo y remifentanilo.
- Nunca coloque manguito de presión, cánula ni línea arterial en el brazo con fístula arteriovenosa, y evite los AINE y otros nefrotóxicos.

## Qué es

La enfermedad renal crónica es una pérdida duradera de la función o la estructura del riñón, que se estadifica por la tasa de filtración glomerular y la cantidad de albúmina en la orina. Para el anestesiólogo cambia casi todos los sistemas. Los fármacos y metabolitos activos que salen del cuerpo por el riñón se acumulan, de modo que su efecto dura más; la albúmina baja aumenta la fracción libre de los fármacos unidos a proteínas. El paciente puede tener potasio alto, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen o, después de la diálisis, déficit de volumen. La anemia es frecuente y la uremia hace que las plaquetas funcionen mal, de modo que el sangrado puede ser mayor de lo que sugiere el recuento. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en estos pacientes: hipertensión, enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca son frecuentes, a menudo junto con diabetes y su vaciamiento gástrico lento. Los pacientes en diálisis tienen una fístula arteriovenosa o un catéter que se debe proteger, y su cirugía se programa después de una sesión. El plan, en principio, es sencillo: elegir fármacos que no dependan del riñón, evitar todo lo que dañe la función renal que queda, medir el potasio y el volumen antes de empezar, y vigilar después la lesión renal aguda, la hiperpotasemia y la sobrecarga de líquidos.

## Qué cambia en este paciente

- Eliminación de fármacos: los fármacos y metabolitos de eliminación renal se acumulan; el efecto de relajantes, opioides y algunos antibióticos se prolonga.
- Potasio y ácido: la hiperpotasemia y la acidosis metabólica son frecuentes y empeoran con el daño tisular, la transfusión y el suxametonio.
- Volumen: sobrecarga con hipertensión y edema pulmonar antes de la diálisis, o hipovolemia e hipotensión justo después de ella.
- Sangre: la anemia crónica suele tolerarse bien; la disfunción plaquetaria urémica aumenta el sangrado aunque el recuento sea normal.
- Corazón y vasos: alta frecuencia de enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca y arterias calcificadas.
- Otros: diabetes con gastroparesia y riesgo de aspiración, albúmina baja, mala cicatrización y mayor riesgo de infección.

## Plan anestésico (y por qué)

- Averigüe el estadio, la causa, el horario de diálisis y la diuresis residual — predicen cómo se comportarán los fármacos y los líquidos.
- Programe la cirugía el día después de la diálisis y repita potasio, hemoglobina y peso — el volumen y el potasio están mejor en ese momento.
- Aplace la cirugía electiva si el potasio está claramente alto o hay sobrecarga — ambos causan arritmias e hipoxemia bajo anestesia.
- Marque y proteja el brazo de la fístula: sin manguito, cánula ni sujeción apretada, y acolchado — una fístula trombosada le quita al paciente su acceso.
- Use secuencia rápida si el vaciamiento gástrico es lento, con rocuronio y no suxametonio si el potasio está alto — menos aspiración, sin alza de potasio.
- Prefiera atracurio o cisatracurio, y fentanilo o remifentanilo; monitorice el bloqueo — no dependen del riñón y el bloqueo residual es frecuente.
- Considere la anestesia regional, como el bloqueo del plexo braquial para crear la fístula, tras revisar la coagulación — evita fármacos sistémicos.
- Administre líquidos en bolos pequeños guiados por metas, con cristaloide balanceado con cautela si el potasio está límite — la sobrecarga es fácil y dañina.
- Evite AINE, medio de contraste y otros nefrotóxicos, y mantenga la presión cerca de la habitual del paciente — protege las nefronas que quedan.

## Fármacos anestésicos frecuentes en la falla renal (principios, sin dosis)

| Grupo | Habitualmente preferidos | Usar con cautela o evitar | Por qué |
| --- | --- | --- | --- |
| Bloqueantes neuromusculares | Atracurio, cisatracurio | Rocuronio (prolongado); suxametonio si el potasio está alto | Degradación independiente de órganos frente a eliminación renal y liberación de potasio |
| Reversión | Neostigmina con un anticolinérgico | Sugammadex en falla renal grave | El complejo sugammadex–rocuronio se elimina por el riñón |
| Opioides | Fentanilo, remifentanilo | Morfina, petidina | Los metabolitos activos se acumulan y causan sedación, depresión respiratoria o convulsiones |
| Analgésicos simples | Paracetamol | AINE | Los AINE reducen el flujo sanguíneo renal y dañan la función que queda |
| Inductores | Propofol, titulado despacio | Bolos grandes en un paciente hipovolémico | La albúmina baja y la hipovolemia posdiálisis exageran la hipotensión |

## Riesgos y complicaciones

- Hiperpotasemia con ondas T picudas, arritmia o paro cardiaco, sobre todo tras suxametonio, transfusión o una diálisis omitida.
- Debilidad o sedación prolongadas por acumulación de relajantes, opioides o sus metabolitos; bloqueo residual con hipoxemia en recuperación.
- Edema pulmonar por sobrecarga de líquidos, o hipotensión por hipovolemia posdiálisis y antihipertensivos.
- Sangrado por disfunción plaquetaria urémica y por la heparina administrada durante la diálisis.
- Lesión renal aguda sobre la enfermedad crónica por hipotensión, nefrotóxicos o sepsis; pérdida de una fístula arteriovenosa trombosada.
- Isquemia miocárdica perioperatoria, a menudo silenciosa en pacientes que además tienen diabetes.

## Siguiente paso

- En recuperación, mida potasio, glucosa y gases arteriales si la cirugía fue larga o sangrante, y vigile el ECG en busca de signos de hiperpotasemia.
- Confirme que la fístula conserva frémito y soplo antes de que el paciente salga de recuperación.
- Llame a un superior o a nefrología si el potasio sube, hay sobrecarga con hipoxemia o se necesita diálisis urgente.
- Acuerde con nefrología la siguiente sesión de diálisis y registre el horario de la heparina frente a catéteres regionales y sangrado.
- Ajuste con farmacia las dosis e intervalos de los fármacos de eliminación renal, como antibióticos y anticoagulantes, y evite nefrotóxicos.
- Vigile a diario diuresis, peso y creatinina en pacientes que no están en diálisis, porque la lesión renal aguda puede aparecer en los primeros días.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Por qué se prefieren el atracurio y el cisatracurio en la falla renal?

Se degradan espontáneamente en la sangre (eliminación de Hofmann) sin depender del riñón ni del hígado, de modo que su efecto no se acumula cuando la función renal es mala.

## ¿Por qué la cirugía de un paciente en diálisis suele programarse el día después de una sesión?

El potasio, el equilibrio ácido-base y el volumen están mejor corregidos; se repiten potasio y peso tras la diálisis para confirmar que fue eficaz y que el paciente no quedó demasiado seco.

## ¿Por qué se evita la morfina en pacientes con enfermedad renal grave?

Sus metabolitos activos se eliminan por el riñón y se acumulan, causando sedación y depresión respiratoria prolongadas; el fentanilo o el remifentanilo son opciones más seguras.

## ¿Qué precauciones protegen una fístula arteriovenosa durante la anestesia?

Ni manguito de presión, ni cánula, ni línea arterial ni sujeción apretada en ese brazo; acolchado y posición cuidadosos, y comprobar frémito y soplo antes del alta de recuperación.

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Fuentes: [Chronic Kidney Disease](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535404/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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