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# La vía aérea difícil no prevista: planes A a D

- Crisis

Cuando el tubo no entra, una secuencia fija de planes de respaldo mantiene el oxígeno hasta que el paciente esté a salvo.

Actualizado 13 nov 2026

## Lo esencial

- La meta es oxigenar, no intubar: un paciente bien oxigenado sin tubo está a salvo.
- Se limitan los intentos de cada plan (un número pequeño y fijo, el último a cargo del más experto) porque la laringoscopia repetida inflama la vía aérea.
- El plan B usa un dispositivo supraglótico, de preferencia de segunda generación; el plan C es la ventilación con máscara; luego se despierta al paciente si es posible.
- Si la saturación cae a pesar del dispositivo supraglótico y la máscara, se declara «no se puede intubar, no se puede oxigenar» y se pasa al acceso por el cuello.
- La capnografía con una onda sostenida es la única confirmación fiable de que el tubo está en la tráquea.

En esta página

- Lo básico Lo esencial
- Qué es
- Cómo reconocerla
- Por qué ocurre
- Qué hacer de inmediato
- Errores que cuestan caro
- Siguiente paso
- En otras secciones

- Tratamiento Los planes de un algoritmo de vía aérea difícil y el objetivo de cada uno

- Estudio Para recordar
- Póngase a prueba

- Conexiones Conexiones

## Qué es

La vía aérea difícil no prevista es el momento, después de la inducción anestésica, en que la intubación traqueal fracasa a pesar de una valoración que parecía normal. El peligro no es el tubo que no entra, sino la caída del oxígeno mientras el equipo sigue intentando. Por eso las guías de vía aérea difícil organizan la respuesta como una cadena corta de planes, cada uno con un número limitado de intentos. El plan A es la intubación traqueal con el mejor primer intento: buena posición, preoxigenación, relajación muscular completa y, cada vez más, videolaringoscopio y bougie. Si fracasa, el plan B es oxigenar con un dispositivo supraglótico, idealmente de segunda generación con canal de drenaje gástrico, y luego decidir si despertar al paciente, continuar con cautela o intubar a través del dispositivo. Si también fracasa, el plan C es la ventilación con máscara facial a dos manos, con cánulas oro o nasofaríngeas y parálisis completa, y la decisión de despertar al paciente si se logra oxigenar. Cuando nada de esto oxigena, el paciente está en una situación de «no se puede intubar, no se puede oxigenar» y el plan D es el acceso quirúrgico de urgencia por la parte anterior del cuello. En todo momento la prioridad es oxigenar, no intubar, y declarar el fracaso a tiempo y pedir ayuda son destrezas, no debilidades.

## Cómo reconocerla

- La laringoscopia muestra poco o nada de la glotis, o el tubo o el bougie no pasan a pesar de una buena visión.
- Han fallado varios intentos, o quien intuba dice que es difícil.
- La saturación de oxígeno cae, o no aparece una curva de capnografía sostenida tras colocar el tubo.
- Sangre, edema o secreciones se acumulan en la vía aérea con cada intento.
- La ventilación con máscara facial se vuelve difícil: el tórax no se expande, hay gran fuga, no hay curva de capnografía.

## Por qué ocurre

- La valoración de la vía aérea es imperfecta, por lo que muchas vías aéreas difíciles no se predicen.
- Cada laringoscopia puede causar edema y sangrado, y convierte una vía aérea difícil en una imposible.
- Tras la inducción, el paciente en apnea consume sus reservas de oxígeno; la obesidad, el embarazo, los niños y la enfermedad crítica acortan el tiempo seguro.
- Fijación en la tarea: el equipo insiste en intubar y pierde la noción del tiempo y de la saturación.

## Qué hacer de inmediato

- Pida ayuda y nombre el problema en voz alta — una declaración clara enfoca al equipo y trae a un colega experto y el carro de vía aérea difícil.
- Mantenga el oxígeno entre intentos con máscara facial y cánula nasal — oxigenar da tiempo; intubar es solo un medio.
- Optimice el plan A una vez: posición, hoja, videolaringoscopio, bougie, presión laríngea externa — cada intento debe cambiar algo.
- Deténgase tras un número limitado de intentos y coloque un dispositivo supraglótico (plan B) — la laringoscopia repetida inflama la vía aérea.
- Si el dispositivo supraglótico oxigena, pare y piense: despertar, continuar o intubar a través de él — la opción más segura depende de la urgencia.
- Si fracasa, ventile con máscara a dos personas, con cánulas y parálisis completa (plan C) — mejor sellado y músculos relajados abren la vía aérea.
- Si la ventilación con máscara funciona, despierte al paciente y revierta el bloqueo si es posible — la respiración espontánea es la salida más segura.
- Si nada oxigena y la saturación cae, declare «no se puede intubar, no se puede oxigenar» e inicie el acceso por el cuello (plan D) — demorar daña el cerebro.

## Los planes de un algoritmo de vía aérea difícil y el objetivo de cada uno

| Plan | Qué se hace | Objetivo y salida |
| --- | --- | --- |
| A | Intubación traqueal con posición óptima, preoxigenación, relajación completa, videolaringoscopio y bougie | Tubo confirmado por capnografía; intentos limitados y luego se avanza |
| B | Dispositivo supraglótico, de preferencia de segunda generación | Oxigenar; luego despertar, continuar o intubar a través del dispositivo |
| C | Ventilación con máscara facial a dos manos, cánulas oro o nasofaríngeas, parálisis completa | Oxigenar; luego despertar al paciente |
| D | Acceso de urgencia por la parte anterior del cuello (cricotiroidotomía con bisturí) | Oxigenar cuando todos los demás planes fallan |

## Errores que cuestan caro

- Hacer muchos intentos de intubación: cada uno inflama la vía aérea y consume el tiempo seguro de apnea.
- Confiar en la expansión del tórax, los ruidos respiratorios o el empañamiento del tubo en vez de una onda de capnografía sostenida.
- No pedir ayuda temprano, o pedirla solo cuando la saturación ya está críticamente baja.
- Repetir la misma técnica sin cambios en lugar de cambiar de dispositivo, de posición o de operador.
- Retrasar el acceso por el cuello mientras se prueba otro dispositivo más, o no hacerlo por temor al procedimiento.

## Siguiente paso

- Con el paciente a salvo, decida con un superior si la cirugía continúa, se pospone o requiere una técnica con el paciente despierto la próxima vez.
- Vigile edema, sangrado, broncoaspiración y neumotórax en recuperación; extube con un plan, como en toda vía aérea difícil.
- Registre el grado de visión, los dispositivos usados, lo que funcionó y lo que falló, en una nota clara de vía aérea.
- Informe al paciente, entréguele una alerta escrita de vía aérea difícil y avise a su médico tratante para prevenir a futuros anestesiólogos.
- Haga una reunión de análisis con el equipo y reporte el evento al sistema de seguridad del servicio.

## Para recordar

A de intentar, B de dispositivo de respaldo, C de ¿se puede ventilar con máscara?, D de ir al cuello: cada plan tiene una salida, y la salida es despertar.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Cuál es la prioridad principal cuando la intubación fracasa de forma inesperada tras la inducción?

Oxigenar, no intubar: mantener el oxígeno con máscara, dispositivo supraglótico o cánula nasal, y pedir ayuda.

## ¿Por qué las guías de vía aérea difícil limitan los intentos de intubación?

Cada laringoscopia puede causar edema y sangrado, lo que empeora el siguiente intento y consume el tiempo seguro de apnea.

## ¿Qué suele hacerse cuando un dispositivo supraglótico logra oxigenar tras una intubación fallida?

Parar y pensar: lo más seguro suele ser despertar al paciente; continuar o intubar a través del dispositivo se elige solo si la cirugía es urgente.

## ¿Cuándo está indicado el acceso por la parte anterior del cuello?

Cuando fracasan la intubación, el dispositivo supraglótico y la ventilación con máscara y no se logra oxigenar: «no se puede intubar, no se puede oxigenar».

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## Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: [Difficult Airway](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470224/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); [Video Laryngoscopy](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK623720/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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