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# Terapia de reemplazo renal en la UCI: cuándo y cuál

- Concepto

Cuando los riñones fallan en un paciente muy enfermo, una máquina puede limpiar la sangre y retirar el líquido sobrante hasta que se recuperen.

Actualizado 13 nov 2026

## Lo esencial

- Indicaciones urgentes (AEIOU): Acidosis, Electrolitos (hiperpotasemia refractaria), Intoxicación por un tóxico dializable, sObrecarga de líquidos, Uremia con complicaciones.
- Iniciar la TRR temprano en toda LRA grave sin indicación urgente no ha mostrado beneficio en la supervivencia; muchos pacientes se recuperan sin ella.
- La TRRC se prefiere en el paciente hemodinámicamente inestable o con hipertensión intracraneal; la HDI retira el potasio y los tóxicos más rápido.
- La difusión (diálisis) depura solutos pequeños como el potasio y la urea; la convección (hemofiltración) depura también moléculas medianas.
- La anticoagulación regional con citrato quela el calcio en el circuito; en la falla hepática puede acumularse y elevar la relación calcio total/calcio iónico.

En esta página

- Lo básico Lo esencial
- Qué es
- Puntos clave
- Componentes
- Cómo funciona
- Cómo elegir la técnica
- En la práctica
- Siguiente paso
- En otras secciones

- Estudio Para recordar
- Póngase a prueba

- Conexiones Conexiones

## Qué es

La terapia de reemplazo renal (TRR) asume el trabajo de los riñones que fallan: retira potasio, ácido, urea, tóxicos y agua sobrante de la sangre a través de una membrana semipermeable fuera del cuerpo. En la unidad de cuidado intensivo se usa sobre todo en la lesión renal aguda (LRA), que se clasifica por los criterios KDIGO (aumento de la creatinina sérica en horas o días, o caída de la diuresis) y es frecuente en la sepsis, el choque, la cirugía mayor y la rabdomiólisis. La decisión tiene dos partes. Cuándo: la TRR se inicia por complicaciones que amenazan la vida y no responden al tratamiento médico (hiperpotasemia refractaria, acidosis metabólica grave, sobrecarga de líquidos con falla respiratoria, complicaciones urémicas como pericarditis o encefalopatía, y algunas intoxicaciones dializables); los ensayos no han mostrado beneficio de iniciarla antes en todo paciente con LRA grave que no tenga ninguna de ellas. Cuál: la hemodiálisis intermitente (HDI) depura solutos rápido en pocas horas, mientras que la TRR continua (TRRC) trabaja lento durante todo el día y retira líquido con más suavidad, por lo que se elige en pacientes hemodinámicamente inestables o con hipertensión intracraneal; las técnicas intermitentes prolongadas quedan en medio. Los solutos cruzan la membrana por difusión (diálisis, mejor para moléculas pequeñas), por convección (hemofiltración, que arrastra moléculas mayores con el agua) o por ambas. Toda técnica requiere un catéter de diálisis de gran calibre y, por lo general, anticoagulación del circuito; en la TRRC se prefiere el citrato regional cuando puede usarse con seguridad.

## Puntos clave

- KDIGO clasifica la LRA por el aumento de la creatinina respecto a la basal y por la diuresis; la oliguria suele aparecer antes de que suba la creatinina.
- Trate primero la causa: restablezca la perfusión, suspenda los nefrotóxicos, resuelva la obstrucción y revise el ajuste renal de cada fármaco.
- Los diuréticos de asa pueden ayudar al balance hídrico en el paciente que aún responde, pero no tratan la LRA ni retrasan la TRR cuando está indicada.
- El catéter de diálisis va de preferencia en la vena yugular interna derecha y luego en la femoral; se evita la subclavia porque la estenosis amenaza una futura fístula.
- La depuración de fármacos cambia con la TRR, sobre todo la de los antibióticos: el químico farmacéutico ajusta el esquema a la técnica y su intensidad.
- La TRR se suspende cuando vuelve la diuresis y el cuadro metabólico se mantiene estable; la recuperación se comprueba con una prueba sin terapia.

## Componentes

- Acceso vascular: un catéter de diálisis de doble luz, no tunelizado, que extrae y devuelve la sangre.
- Circuito extracorpóreo: una bomba de sangre, el filtro (hemofiltro o dializador) y monitores de presión que detectan la coagulación o los problemas del acceso.
- Líquido de diálisis y de reposición: soluciones estériles con amortiguador que crean el gradiente para la difusión o reponen el agua retirada por convección.
- Anticoagulación: citrato regional con reposición de calcio, heparina no fraccionada o ninguna cuando el riesgo de sangrado es alto.

## Cómo funciona

- Difusión: los solutos pasan de la sangre al líquido de diálisis a favor de un gradiente de concentración a través de la membrana; eficiente para moléculas pequeñas.
- Convección: la presión empuja el agua plasmática a través de la membrana y arrastra los solutos disueltos (arrastre por solvente), incluidas las moléculas medianas.
- Ultrafiltración: retiro neto de agua que el equipo fija para alcanzar la meta de balance hídrico.
- Modalidades: HFVVC (convección), HDVVC (difusión), HDFVVC (ambas) y UFLC (solo retiro de líquido); la SLED y otras modalidades intermitentes prolongadas funcionan parte del día.

## Cómo elegir la técnica

| Técnica | Cómo funciona | Mejor para | Principal desventaja |
| --- | --- | --- | --- |
| Hemodiálisis intermitente | Difusión rápida en pocas horas | Pacientes estables; retiro rápido de potasio o de un tóxico | Hipotensión y cambios bruscos de líquidos; rebote de solutos |
| TRR continua | Convección, difusión o ambas, lentas durante todo el día | Choque, hipertensión intracraneal, grandes aportes de líquidos | Requiere anticoagulación constante, personal e inmovilidad |
| TRR intermitente prolongada | Difusión a menor ritmo durante parte del día | Pacientes que se estabilizan; unidades con poca TRRC | Punto medio en depuración y tolerancia |
| Diálisis peritoneal | El peritoneo actúa como membrana | Niños, lugares sin máquinas extracorpóreas | Menos control de la depuración; requiere un abdomen íntegro |

## En la práctica

- La hipotensión al inicio de la TRR es frecuente: revise el volumen, la meta de retiro de líquido y la necesidad de vasopresores antes de culpar a la máquina.
- La coagulación frecuente del filtro suele indicar un problema del acceso o una anticoagulación insuficiente; revise el catéter y las presiones del circuito.
- La TRRC retira fosfato, potasio, magnesio, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles: vigílelos y repóngalos.
- El circuito extracorpóreo enfría la sangre y puede ocultar la fiebre; una temperatura normal no descarta la infección.
- La bacteriemia asociada a catéter es un riesgo de todo catéter de diálisis; se maneja como cualquier catéter central.

## Siguiente paso

- Registre la indicación, la técnica, la anticoagulación y la meta diaria de balance hídrico, y revíselas en cada ronda.
- Llame de inmediato al nefrólogo o al intensivista ante hiperpotasemia con cambios en el ECG, edema pulmonar o acidosis que aumenta pese al tratamiento.
- Controle electrolitos, calcio iónico (con citrato), fosfato y estado ácido-base con la frecuencia que fije el protocolo.
- Pida al químico farmacéutico que ajuste los antibióticos y otros fármacos de depuración renal a la técnica de TRR.
- Después de la UCI, programe seguimiento renal: los sobrevivientes de LRA tienen riesgo de enfermedad renal crónica.

## Para recordar

AEIOU para la TRR urgente: Acidosis, Electrolitos, Intoxicación, sObrecarga, Uremia.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Cuáles son las indicaciones urgentes de terapia de reemplazo renal en la LRA?

Acidosis refractaria, hiperpotasemia refractaria, intoxicación dializable, sobrecarga de líquidos que no responde a diuréticos y complicaciones urémicas como pericarditis o encefalopatía.

## ¿Por qué se elige la TRR continua en un paciente en choque?

Retira líquido y solutos lentamente durante todo el día, con menos cambios bruscos de presión arterial y de líquidos que la hemodiálisis intermitente.

## ¿Qué diferencia hay entre difusión y convección en la TRR?

La difusión mueve solutos a favor de un gradiente de concentración y depura moléculas pequeñas; la convección arrastra solutos con el agua por presión y depura también moléculas medianas.

## ¿Qué vena se evita para el catéter de diálisis y por qué?

La subclavia, porque puede causar estenosis venosa central que comprometería una futura fístula arteriovenosa en ese brazo.

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## Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: [Continuous Renal Replacement Therapy](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556028/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); [Acute Kidney Injury](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441896/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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