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# Intoxicación por anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, valproato)

Intoxicación por exceso de un medicamento para las convulsiones. Son típicos la marcha inestable, los movimientos oculares anormales y la somnolencia.

Actualizado 2026-11-01

## Estructuras afectadas

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## Por qué ocurre

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## Qué es

Toxicidad por sobredosis o niveles sanguíneos excesivos de anticonvulsivantes, sobre todo fenitoína, carbamazepina y ácido valproico. Puede deberse a una sobredosis intencional o accidental, o desarrollarse lentamente en pacientes en tratamiento crónico por cambios de dosis, interacciones, hipoalbuminemia, enfermedad hepática o embarazo. Cada fármaco tiene un patrón propio sobre un cuadro común de depresión cerebelosa y del tronco encefálico.

## A quién afecta

Estos medicamentos se usan ampliamente en Colombia para epilepsia, trastorno bipolar y dolor, y figuran entre los fármacos implicados en intoxicaciones intencionales notificadas a la vigilancia del INS. La toxicidad crónica es frecuente en adultos mayores y en pacientes que inician fármacos que interactúan, como algunos antibióticos, antifúngicos o la isoniazida.

## Causas

- Sobredosis intencional (autolesión)
- Ingestión accidental por un niño
- Aumento de dosis o error de dosificación
- Interacciones que bloquean el metabolismo (macrólidos, antifúngicos azólicos, isoniazida, algunos antiulcerosos)
- Hipoalbuminemia o enfermedad hepática o renal que elevan la fracción libre
- Infusión intravenosa rápida de fenitoína

## Factores de riesgo

- Epilepsia o trastorno del ánimo con acceso a grandes cantidades del medicamento
- Depresión e intentos de suicidio previos
- Edad avanzada y polifarmacia
- Hipoalbuminemia, desnutrición, insuficiencia hepática o renal
- Variantes genéticas del metabolismo o de hipersensibilidad (por ejemplo HLA-B*15:02 con carbamazepina)

## Fisiopatología

La fenitoína y la carbamazepina bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje; en exceso deprimen el [cerebelo](https://durgical.com/anatomia/cerebelo/) y el tronco encefálico y causan nistagmo, ataxia y disartria, y luego coma. La fenitoína tiene metabolismo saturable (orden cero), por lo que pequeños aumentos de dosis elevan mucho los niveles; la fenitoína intravenosa y su diluyente, el propilenglicol, pueden causar hipotensión y bradiarritmias. La carbamazepina además es anticolinérgica, puede ensanchar el QRS y tiene absorción errática y tardía, con un metabolito epóxido activo. El valproato altera la betaoxidación mitocondrial y el ciclo de la urea, con hiperamonemia, encefalopatía, acidosis metabólica y, rara vez, falla hepática y pancreatitis.

## Clasificación

- Sobredosis aguda frente a toxicidad crónica (terapéutica)
- Fenitoína: patrón neurológico; efectos cardiovasculares sobre todo con uso intravenoso rápido
- Carbamazepina: efectos neurológicos más anticolinérgicos y cardíacos por bloqueo de sodio
- Valproato: depresión del SNC, hiperamonemia, efectos metabólicos y hepatotoxicidad

## Síntomas y signos

- Nistagmo horizontal, marcha inestable y habla arrastrada
- Somnolencia, confusión y, en casos graves, coma
- Náuseas y vómito
- Convulsiones paradójicas en intoxicación grave por fenitoína o carbamazepina
- Carbamazepina: boca seca, retención urinaria, taquicardia y midriasis
- Valproato: letargia desproporcionada, vómito y confusión por amonio elevado

## Signos de alarma

- Coma o pérdida de la protección de la vía aérea
- Convulsiones con niveles tóxicos
- QRS ancho, arritmia o hipotensión
- Niveles que siguen subiendo horas después de la ingestión (absorción tardía, bezoar)
- Valproato con amonio alto, acidosis, ictericia o dolor abdominal intenso

## Diagnóstico

**Clínico**
Historia del fármaco, presentación (liberación inmediata o prolongada), cantidad y hora; examen de nistagmo, ataxia, estado mental y signos anticolinérgicos; búsqueda de coingestas.

**Pruebas**
Niveles séricos seriados hasta que bajen claramente (fenitoína libre si la albúmina es baja); ECG y monitoreo cardíaco; glucosa, electrolitos, gases; amonio, enzimas hepáticas, lipasa y hemograma con valproato; niveles de acetaminofén y salicilatos en toda sobredosis intencional.

**Imágenes**
Por lo general ninguna; TAC de cráneo si hay trauma, signos focales o sospecha de otra causa de coma.

## Diagnóstico diferencial

- Intoxicación por alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes
- Sobredosis de antidepresivos tricíclicos (QRS ancho, signos anticolinérgicos)
- Ataque cerebrovascular de circulación posterior o hemorragia cerebelosa
- Estado posictal o estado epiléptico no convulsivo
- Encefalopatía de Wernicke

## Objetivo del tratamiento

Proteger la vía aérea y la circulación, limitar la absorción, acelerar la eliminación cuando los niveles son peligrosos y corregir problemas específicos como la hiperamonemia.

## Tratamiento

**Agudo**
Vía aérea, ventilación y circulación; intubación si hay coma; benzodiacepinas para las convulsiones. Carbón activado si la vía aérea está protegida y la ingestión es reciente; dosis repetidas pueden ayudar con la carbamazepina.

**Médico**
Bicarbonato de sodio para el ensanchamiento del QRS por carbamazepina. En valproato con hiperamonemia o hepatotoxicidad se usa L-carnitina. En toxicidad crónica, suspender el fármaco y revisar interacciones.

**Procedimiento**
Hemodiálisis (alto flujo) en intoxicación grave por carbamazepina o valproato con niveles muy altos, coma, choque o acidosis grave.

**Seguimiento**
ECG continuo, controles neurológicos y niveles seriados. Enfermería: prevención de caídas por ataxia, precauciones de aspiración y de convulsiones, y vigilancia del sitio intravenoso con fenitoína (síndrome del guante púrpura).

**Conservador**
Tras la recuperación, valoración psiquiátrica si la sobredosis fue intencional y plan seguro para reiniciar el anticonvulsivante y evitar crisis por suspensión.

## Complicaciones

- Neumonía por aspiración durante el coma
- Arritmias e hipotensión
- Estado epiléptico al suspender el fármaco o en toxicidad grave
- Encefalopatía hiperamonémica, falla hepática y pancreatitis (valproato)
- Lesión de tejidos blandos por extravasación de fenitoína intravenosa

## Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recupera por completo con manejo de soporte. Los desenlaces graves se concentran en sobredosis grandes de carbamazepina y valproato con coma, cardiotoxicidad o picos tardíos, y en pacientes con coingestas.

## Prevención

- Monitorear niveles al cambiar la dosis o iniciar fármacos que interactúan, prescribir con cuidado en adultos mayores, limitar las cantidades en personas con riesgo de autolesión y guardar los medicamentos fuera del alcance de los niños

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Cuál es la tríada clásica de la intoxicación por fenitoína?

Nistagmo, ataxia y disartria, con somnolencia a medida que suben los niveles.

## ¿Por qué un pequeño aumento de la dosis de fenitoína puede intoxicar?

Su metabolismo es saturable (orden cero), y cerca de la saturación los niveles suben de forma desproporcionada.

## ¿Qué hallazgo del ECG sugiere intoxicación grave por carbamazepina y cómo se trata?

Ensanchamiento del QRS por bloqueo de canales de sodio; se trata con bicarbonato de sodio.

## ¿Qué examen es clave en la intoxicación por valproato con letargia?

El amonio sérico, porque el valproato causa encefalopatía hiperamonémica; se usa L-carnitina.

## ¿Por qué se repiten los niveles tras una sobredosis de carbamazepina?

La absorción es errática y puede retrasarse (las tabletas pueden formar bezoares), por lo que el pico puede llegar muchas horas después.

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Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.

Fuentes: [Phenytoin overdose](https://medlineplus.gov/ency/article/002533.htm) (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); [Therapeutic drug levels](https://medlineplus.gov/ency/article/003430.htm) (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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