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# El paciente con bloqueantes neuromusculares: primero la sedación, tren de cuatro, cuidado de los ojos y de la piel

- Práctica segura

Un paciente paralizado no puede moverse, parpadear ni mostrar dolor: enfermería lo mantiene bien sedado, vigila el bloqueo y protege ojos y piel.

Actualizado 13 nov 2026

## Lo esencial

- Primero la sedación y la analgesia: la parálisis sin sedación suficiente causa conciencia del entorno, angustia y luego estrés postraumático.
- Los signos de posible conciencia son inespecíficos: taquicardia, hipertensión, sudoración.
- Tren de cuatro: cuatro estímulos pequeños a un nervio periférico; menos contracciones o debilitamiento indican un bloqueo más profundo.
- Los ojos paralizados no parpadean ni se cierran: la lubricación programada y el cierre palpebral previenen la lesión de la córnea.
- La extubación o desconexión accidental es una emergencia: el paciente no puede respirar solo.

## Qué es

Los bloqueantes neuromusculares paralizan el músculo esquelético. En la UCI se usan para la intubación y, a veces, en el SDRA grave, la hipertensión intracraneal, la posición prono, los traslados o los escalofríos, cuando otras medidas no bastan. No dan sedación ni analgesia, por eso un paciente paralizado que no está bien sedado puede estar despierto y con dolor sin poder mostrarlo. El paciente depende por completo del ventilador. El cuidado de enfermería tiene cuatro partes: asegurar que la analgesia y la sedación sean adecuadas antes y durante el bloqueo, vigilar la profundidad del bloqueo con un estimulador de nervio periférico y con signos clínicos, prevenir los daños de la parálisis (ojos, piel, extubación accidental) y vigilar la recuperación cuando se suspende el medicamento.

## Qué exige

- El tren de cuatro (TOF) aplica cuatro estímulos separados medio segundo, por ejemplo sobre el nervio cubital, y el enfermero cuenta las respuestas musculares; la meta queda en la orden.
- El edema y la debilidad adquirida en la UCI pueden hacer inexacta la lectura del TOF: siempre se interpreta junto con el cuadro clínico.
- Magnesio, aminoglucósidos, diuréticos, betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio pueden potenciar el bloqueo.
- La acidosis y la falla renal o hepática pueden prolongar el bloqueo; se vigila la recuperación después de suspender la infusión.
- Los reversores (neostigmina con glicopirrolato; sugammadex para algunos agentes) se administran solo con orden.

## Componentes

- Escala de sedación y un plan de analgesia y sedación antes del bloqueo.
- Estimulador de nervio periférico y electrodos.
- Lubricante ocular y material para el cierre palpebral (película o cámara de humedad) según la unidad.
- Alarmas del ventilador programadas y audibles; bolsa de reanimación manual al lado de la cama.

## Cómo se aplica (y por qué)

- Confirme que la analgesia y la sedación corren al nivel ordenado antes de iniciar el bloqueante: el bloqueo oculta el dolor y la conciencia.
- Mida el tren de cuatro antes de la primera dosis si es posible y luego a las horas fijadas: muestra la línea de base y orienta la velocidad.
- Coloque los electrodos sobre el mismo nervio cada vez y anote si hay edema: hace la lectura menos exacta.
- Vigile frecuencia cardiaca, presión arterial y sudoración: en un paciente paralizado pueden ser los únicos signos de dolor o de conciencia.
- Mantenga activas las alarmas del ventilador y bien asegurados el tubo y los catéteres: el paciente no puede respirar ni moverse si algo se desconecta.
- Lubrique los ojos y mantenga los párpados cerrados según el horario: sin parpadeo, la córnea se seca y se ulcera.
- Proteja los puntos de presión y cambie de posición según el protocolo (vea cuidado básico del paciente en la UCI): el paciente no puede mover su peso.
- Pregunte cada día con el equipo si el bloqueo sigue siendo necesario y vigile la recuperación al suspenderlo: el uso prolongado se asocia con debilidad.

## En la práctica de enfermería

- Durante la parálisis completa no se puede usar una escala de sedación: el equipo se apoya en el nivel de sedación planeado y en los signos fisiológicos.
- La pérdida de la tos y de la deglución aumenta el riesgo de aspiración y de atelectasias; la succión y el cuidado oral siguen el protocolo de vía aérea.
- Después de suspender, la debilidad puede persistir o volver; vigile el esfuerzo respiratorio, la deglución y la fuerza antes de cualquier cambio del soporte.
- La parálisis por sí sola no obliga a suspender la nutrición enteral (vea nutrición en la UCI).

## Errores frecuentes

- Iniciar o continuar el bloqueante sin confirmar que la sedación y la analgesia son adecuadas.
- Leer el tren de cuatro en extremidades con edema y confiar solo en el número.
- Olvidar el cuidado ocular: la abrasión corneal y la queratitis se pueden prevenir.
- Silenciar las alarmas del ventilador o dejar la cabecera sin bolsa ni succión listas.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Por qué la sedación debe ser adecuada antes de iniciar un bloqueante neuromuscular?

El bloqueante paraliza pero no seda ni quita el dolor; sin sedación suficiente el paciente puede estar despierto y con dolor sin poder mostrarlo.

## ¿Qué mide el tren de cuatro?

La profundidad del bloqueo neuromuscular: cuatro estímulos a un nervio; menos contracciones, o contracciones que se debilitan, indican un bloqueo más profundo.

## ¿Por qué el paciente paralizado necesita cuidado ocular programado?

No puede parpadear ni cerrar los párpados y la córnea se seca; la lubricación y el cierre palpebral previenen la abrasión y la queratitis por exposición.

## ¿Qué signos pueden sugerir conciencia en un paciente paralizado?

Signos inespecíficos como taquicardia, hipertensión y sudoración.

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Fuentes: [Neuromuscular blocking drugs in the critically ill (Welhengama C, Hall A, Hunter JM)](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212158/) (BJA Education, PubMed Central, 2021); [Considerations in Neuromuscular Blockade in the ICU: A Case Report and Review of the Literature (Workum JD, Janssen SHV, Touw HRW)](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7081022/) (Case Reports in Critical Care, PubMed Central, 2020); [Ocular Surface Disorders in ICU Patients: Evidence-Based Nursing Prevention Strategies (Ni W, Jiao X)](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12743487/) (Translational Vision Science & Technology, PubMed Central, 2025).

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