[Durgical](https://durgical.com/) › [DurgiPedia](https://durgical.com/durgipedia/) › [Enfermería](https://durgical.com/enfermeria/) › [Proceso de enfermería y registros](https://durgical.com/enfermeria/areas/process/) › Registros de enfermería: principios, formatos y valor legal # Registros de enfermería: principios, formatos y valor legal - Práctica segura Lo que no se registra no consta: el registro de enfermería cuenta, en orden y con veracidad, el estado del paciente y el cuidado dado. Actualizado 5 nov 2026 ## Lo esencial - Ley 911 de 2004, art. 38: veraz, secuencial, coherente, legible, clara, sin tachaduras, enmendaduras, intercalaciones ni espacios en blanco. - Solo siglas aprobadas internacionalmente; cada anotación con fecha, hora, nombre completo, firma y registro profesional. - Una corrección se hace a continuación del texto, con la salvedad, sin borrar lo anterior. - Resolución 1995 de 1999, art. 3: oportunidad = registrar durante o justo después de la atención. - Se registra lo observado y lo hecho, no opiniones ni conflictos del equipo. En esta página - Lo básico Lo esencial - Qué es - Qué exige - Componentes - Cómo se aplica (y por qué) - Ejemplo de registro por foco (DAR), datos inventados - Errores frecuentes - En otras secciones - Seguridad En la práctica de enfermería - Estudio Póngase a prueba - Conexiones Conexiones ## Qué es Los registros de enfermería son parte de la historia clínica. Describen en orden cronológico la situación del paciente, su evolución y las intervenciones de enfermería (Ley 911 de 2004, art. 35). La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva (Resolución 1995 de 1999, art. 1). Todo profesional, técnico o auxiliar que atiende al paciente debe registrar lo que observa, decide y hace (art. 4). Un buen registro es veraz, oportuno, objetivo, legible y completo; sirve para la continuidad del cuidado, la comunicación del equipo, la calidad y como prueba ante un proceso legal o ético. ## Qué exige - Registrar en tiempo real, nunca antes de hacer la intervención. - Describir hechos objetivos que otra persona podría comprobar. - Registrar también la respuesta del paciente a cada intervención. - Proteger la confidencialidad: solo acceden el paciente, el equipo que lo atiende y quienes autorice la ley (Ley 911, art. 36). - En registros electrónicos, cada anotación queda ligada a quien la hizo, con fecha y hora, y no se puede modificar después de guardada (Resolución 1995 de 1999, art. 18). ## Componentes - Narrativo: texto cronológico que cuenta lo ocurrido. - Historia clínica electrónica: registro seguro y en tiempo real para usuarios autorizados; cada entrada lleva fecha, hora y firma. - SOAPIE: Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervención y Evaluación. - Por foco (DAR): Dato, Acción, Respuesta. - Por excepción: se acuerda una lista de hallazgos normales y solo se registran los anormales. ## Cómo se aplica (y por qué) - Identifique al paciente y el registro correcto antes de escribir — evita anotar en la historia de otra persona. - Registre durante o justo después de la atención, nunca antes — el registro debe reflejar lo que de verdad ocurrió. - Anote fecha y hora de cada entrada — permite reconstruir la secuencia del cuidado. - Describa datos objetivos y la respuesta del paciente, no opiniones — el registro debe sostenerse ante cualquier revisión. - Use solo siglas aprobadas y letra legible — evita errores de interpretación. - No deje espacios en blanco ni borre; corrija a continuación, con la salvedad — conserva la integridad del documento. - Firme con nombre completo y registro profesional — identifica al responsable de cada anotación. - Guarde la reserva de la historia y cierre la sesión en el sistema — protege la intimidad del paciente. ## Ejemplo de registro por foco (DAR), datos inventados | Parte | Contenido | | --- | --- | | Foco | Dolor en la herida quirúrgica | | Dato | Refiere dolor de 7 sobre 10; se protege el abdomen al moverse | | Acción | Se aplica el analgésico prescrito y se cambia de posición con almohada | | Respuesta | A los 45 minutos refiere dolor de 3 sobre 10 y se sienta solo | ## En la práctica de enfermería - El registro de enfermería es la memoria del turno: quien llega después solo sabe lo que quedó escrito o se entregó. - Ante un proceso ético o judicial, el registro es la prueba principal de lo que se hizo. - Cada institución adopta sus formatos; el profesional exige o adopta los que respondan a las necesidades de información (Ley 911, art. 37). ## Errores frecuentes - Registrar por adelantado algo que todavía no se ha hecho. - Usar corrector, tachar o arrancar hojas. - Escribir juicios («paciente grosero») en lugar de hechos. - Dejar espacios en blanco al final de la nota. - Usar siglas propias del servicio que otros no entienden. - Compartir la clave del sistema o dejar la sesión abierta: solo los usuarios autorizados acceden a la historia. ## Póngase a prueba Piense la respuesta y toque la pregunta para verla. ## Según la Ley 911 de 2004, ¿cómo se corrige un error en el registro de enfermería? A continuación del texto que lo amerita, haciendo la salvedad respectiva y guardando la secuencia, sin tachar ni enmendar (art. 38). ## ¿Qué datos debe llevar cada anotación de enfermería? Fecha y hora, nombre completo, firma y registro profesional del responsable (Ley 911 de 2004, art. 38). ## ¿Qué significa la característica de «oportunidad» de la historia clínica? Registrar la atención simultáneamente o inmediatamente después de que ocurre (Resolución 1995 de 1999, art. 3). ## ¿Qué significan las letras del registro por foco DAR? Dato, Acción y Respuesta, organizados alrededor de un foco o problema del paciente. [Agregar a mis tarjetas (4)](https://durgical.app/estudiar/?add=/enfermeria/registros-de-enfermeria-principios-formatos-y-valor-legal/) ## En otras secciones - [Resolución 1995 de 1999: la historia clínica](https://durgical.com/etica-medica/resolucion-1995-de-1999-la-historia-clinica/) ## Conexiones ## Relacionados 1 - [Entrega de turno y comunicación SBAR](https://durgical.com/enfermeria/entrega-de-turno-y-comunicacion-sbar/) [← Toda la enfermería](https://durgical.com/enfermeria/) Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica. Fuentes: [Ley 911 de 2004, responsabilidad deontológica para el ejercicio de la enfermería (arts. 35 a 38)](https://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0911_2004.html) (Secretaría General del Senado de la República, 2004); [Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica](https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf) (Ministerio de Salud de Colombia, 1999); [Nursing Fundamentals (Open RN), 2.5 Documentation](https://med.libretexts.org/Bookshelves/Nursing/Nursing_Fundamentals_(OpenRN)/02%3A_Communication/2.05%3A_Documentation) (Open RN, Chippewa Valley Technical College (LibreTexts), 2022). ## **¿Ha detectado un error?** Siempre buscamos mejorar para la comunidad. Cuéntenos qué está mal y nuestro equipo lo revisa. Reportar un error Modelo representativo, solo con fines educativos. --- Source: https://durgical.com/enfermeria/registros-de-enfermeria-principios-formatos-y-valor-legal/ License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Cite as: DurgiPedia (durgical.com), https://durgical.com/enfermeria/registros-de-enfermeria-principios-formatos-y-valor-legal/