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# Seguimiento de enfermería en programas de enfermedad crónica: hipertensión y diabetes en atención primaria

- Práctica segura

En atención primaria, enfermería sigue a las personas con hipertensión o diabetes: mide, educa, revisa los pies y la adherencia, y remite a tiempo.

Actualizado 12 nov 2026

## Lo esencial

- En cada control: preguntar, medir, estimar el riesgo, revisar criterios de remisión, aconsejar.
- Revisión de los pies en diabetes: sensibilidad, pulsos del pie, deformidades, úlceras y calzado.
- Remisión urgente: presión arterial mayor de 200/120 mmHg, o diabetes con infección grave o úlcera en el pie.
- Dolor torácico nuevo, síntomas de ataque cerebrovascular o isquemia transitoria, o pérdida reciente de la visión: remitir.
- Adherencia: usar los medicamentos como se prescribieron, no compartirlos y asistir a los controles.
- Una presión arterial cercana a 180/120 mmHg con síntomas requiere atención médica inmediata.

En esta página

- Lo básico Lo esencial
- Qué es
- Qué exige
- Componentes
- Cómo se aplica (y por qué)
- Cuándo remitir desde atención primaria (ejemplos de los protocolos PEN de la OMS)
- Errores frecuentes
- En otras secciones

- Seguridad En la práctica de enfermería

- Estudio Póngase a prueba

- Conexiones Conexiones

## Qué es

La hipertensión y la diabetes son condiciones de largo plazo que se manejan sobre todo en atención primaria y en equipo. La hipertensión casi nunca da síntomas y se diagnostica cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg o más en dos días diferentes; la diabetes puede dañar ojos, riñones, nervios, corazón y pies, y las úlceras del pie pueden terminar en amputación. Dentro del equipo, y según los protocolos de la institución, enfermería mide la presión arterial y otros parámetros, aconseja sobre alimentación, actividad física, tabaco y alcohol, apoya la adherencia, examina los pies y enseña su cuidado, y remite a quien cumple criterios de remisión. Las decisiones de tratamiento corresponden a quien prescribe y siguen el protocolo del programa.

## Qué exige

- Entrenamiento en la técnica correcta de toma de presión arterial y un equipo validado y calibrado, preferiblemente de lectura digital.
- El protocolo estándar del programa, con criterios de remisión claros.
- Tiempo para la consejería y material educativo en lenguaje sencillo.
- Un sistema de seguimiento y búsqueda de quienes faltan a los controles.

## Componentes

- Preguntar: síntomas, enfermedad cardíaca, renal o cerebrovascular conocida, tabaco, alcohol, actividad física, medicamentos y cómo los usa.
- Valorar: presión arterial, peso y perímetro de cintura, y en diabetes los pies; revisar resultados según el protocolo.
- Decidir: hay o no criterios de remisión.
- Aconsejar y concertar metas; programar el siguiente control.

## Cómo se aplica (y por qué)

- Salude a la persona y pregunte por síntomas nuevos y por cómo usa sus medicamentos — detecta problemas y falta de adherencia temprano.
- Mida la presión arterial con técnica correcta y regístrela — las decisiones de tratamiento dependen de lecturas exactas.
- Mida el peso y el perímetro de cintura — permiten seguir el riesgo y el efecto de los cambios de estilo de vida.
- En diabetes, examine ambos pies: piel, uñas, deformidades, sensibilidad, pulsos, úlceras y zapatos — detecta el pie en riesgo antes de la úlcera.
- Revise los criterios de remisión en cada control — algunos hallazgos requieren atención el mismo día o urgente.
- Aconseje alimentación saludable baja en sal, actividad física, dejar el tabaco y limitar el alcohol — el estilo de vida es parte del tratamiento.
- Enseñe el cuidado diario de los pies y qué hacer si aparece una herida — el autocuidado previene úlceras y amputaciones.
- Explore las barreras para la adherencia y concierte una meta alcanzable — las metas pequeñas fortalecen la autoeficacia.
- Registre hallazgos y acuerdos y programe el siguiente control — la continuidad es el centro de un programa de crónicos.

## Cuándo remitir desde atención primaria (ejemplos de los protocolos PEN de la OMS)

| Hallazgo | Conducta |
| --- | --- |
| Presión arterial mayor de 200/120 mmHg | Remisión urgente |
| Diabetes con infección grave o úlcera en el pie | Remisión urgente |
| Dolor torácico nuevo, angina que empeora o síntomas de ataque cerebrovascular o isquemia transitoria | Remitir para valoración médica |
| Presión arterial de 140/90 mmHg o más en una persona menor de 40 años | Remitir para descartar hipertensión secundaria |
| Diabetes con pérdida reciente de la visión, o sin examen de ojos en dos años | Remitir para valoración de los ojos |

## En la práctica de enfermería

- Educación en cuidado de los pies: nunca caminar descalzo, lavar los pies con agua tibia y secar bien entre los dedos, mirarlos todos los días.
- No cortar callos ni durezas en casa ni usar productos químicos sobre ellos; avisar al equipo de salud ante cualquier herida.
- Quien usa medicamentos para la glucosa que pueden bajarla demasiado aprende sus signos y lleva una fuente de azúcar, según le enseñe el equipo.
- Las personas con diabetes necesitan exámenes de ojos periódicos, según lo programe su programa.
- La mayoría de las personas con hipertensión se sienten bien: explique que sentirse bien no es razón para suspender el tratamiento.

## Errores frecuentes

- Medir la presión arterial con mala técnica o con un equipo sin calibrar.
- Omitir el examen de los pies porque la persona no tiene síntomas: la ausencia de síntomas no descarta problemas en el pie.
- Dar largas listas de consejos en lugar de concertar una meta alcanzable.
- No actuar ante un criterio de remisión encontrado en el control.
- Cambiar o sugerir dosis de medicamentos por fuera de la orden de quien prescribe.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Qué revisa enfermería en el examen de los pies de una persona con diabetes?

Piel y uñas, deformidades, sensibilidad, pulsos del pie, úlceras y calzado.

## ¿Qué cifra de presión arterial indica remisión urgente en el protocolo PEN de la OMS?

Una presión arterial mayor de 200/120 mmHg.

## ¿Cuáles son tres mensajes de cuidado de los pies para una persona con diabetes?

Tres de estos: no caminar descalzo, lavar y secar bien los pies entre los dedos, mirarlos todos los días, no cortar callos ni durezas y avisar al equipo ante cualquier herida.

## ¿Cómo se diagnostica la hipertensión según la OMS?

Cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg o más en dos días diferentes.

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## En otras secciones

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- [Fisiología de la diabetes y de la cetoacidosis](https://durgical.com/fisiologia/fisiologia-de-la-diabetes-y-de-la-cetoacidosis/)
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- [Cómo mejorar la adherencia](https://durgical.com/psicologia-medica/como-mejorar-la-adherencia/)

## Conexiones

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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.

Fuentes: [Implementation tools: Package of Essential Noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings](https://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/9789241506557_eng.pdf) (World Health Organization, 2013); [Hypertension (fact sheet)](https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension) (World Health Organization, 2025); [Diabetes (fact sheet)](https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes) (World Health Organization, 2026).

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