[Durgical](https://durgical.com/) › [DurgiPedia](https://durgical.com/durgipedia/) › [Epidemiología](https://durgical.com/epidemiologia/) › [Sistema de salud colombiano](https://durgical.com/epidemiologia/areas/colombia/) › Seguridad del paciente y eventos adversos

# Seguridad del paciente y eventos adversos

- Sistema y programa

La seguridad del paciente busca reducir el daño que causa la propia atención: reconocer fallas, reportarlas sin buscar culpables y poner barreras.

Actualizado 13 nov 2026

## Lo esencial

- Incidente: falla en la atención que no causó daño; evento adverso: resultado de la atención que, de manera no intencional, produjo daño.
- Evento adverso prevenible: se habría evitado cumpliendo los estándares disponibles; no prevenible: ocurre a pesar de cumplirlos.
- Principios de la política: atención centrada en el usuario, cultura de seguridad con confidencialidad y confianza, integración con el SOGCS, multicausalidad, validez y alianza con el paciente y con el profesional.
- Enfoque sistémico: suelen concurrir fallas activas (de quien atiende) y fallas latentes (de los procesos de apoyo y la organización).
- El Protocolo de Londres analiza los factores contributivos (paciente, tarea, individuo, equipo, ambiente, organización) en lugar de buscar culpables.
- OMS: las caídas son el evento adverso más frecuente en los hospitales y los errores de medicación afectan a cerca de 1 de cada 30 pacientes.

En esta página

- Lo básico Lo esencial
- Qué es
- Cómo está organizado
- Ejemplo resuelto
- Clasificar lo que pasó
- Marcadores
- En la práctica
- Normas de referencia

- Estudio Para recordar
- Póngase a prueba

- Conexiones Conexiones

## Qué es

En Colombia, la seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencia que buscan minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atención o mitigar sus consecuencias. La política nacional, con lineamientos del Ministerio de 2008, es parte integral y transversal del SOGCS. Según la OMS, cerca de 1 de cada 10 pacientes sufre daño en la atención y más de la mitad de ese daño es prevenible.

## Cómo está organizado

- Identificar: reporte voluntario, rondas de seguridad, revisión de historias e indicadores.
- Reportar: en un ambiente de confidencialidad y confianza; el propósito es aprender, no castigar.
- Analizar: se clasifica el caso (incidente o evento adverso, prevenible o no) y se buscan causas con un método estructurado.
- Actuar: barreras de seguridad y acciones de reducción del riesgo, proactivas (análisis de modo y falla) o reactivas (análisis de ruta causal).
- Medir: indicadores del sistema de información para la calidad.

## Ejemplo resuelto

- Un servicio inventado de medicina interna suma 6 000 días-cama en un semestre.
- Se reportan 21 caídas; 7 causaron lesión.
- Tasa de caídas = 21 / 6 000 × 1 000 = 3,5 por 1 000 días-cama.
- Con lesión: 7 / 21 ≈ 33 % (redondeado); esas son eventos adversos, las demás son incidentes.
- El análisis con el Protocolo de Londres halla pisos húmedos de noche, timbres fuera del alcance y pacientes con sedantes sin acompañante.
- Con barreras (timbre al alcance, baños señalizados, riesgo valorado al ingreso), el semestre siguiente hay 9 caídas en 6 000 días-cama: 1,5 por 1 000.
- Lectura: la tasa bajó de 3,5 a 1,5 por 1 000 días-cama; se corrigió el sistema, no se buscó un culpable.

## Clasificar lo que pasó

| Término | ¿Hubo daño? | Ejemplo |
| --- | --- | --- |
| Indicio de atención insegura | No; es una alerta | Dos pacientes con el mismo apellido en habitaciones contiguas |
| Incidente | No | Se prepara un medicamento para otro paciente y se detecta antes de administrarlo |
| Evento adverso prevenible | Sí | Úlcera por presión en un paciente al que no se cambió de posición |
| Evento adverso no prevenible | Sí | Reacción alérgica grave a un medicamento en su primer uso, sin antecedente conocido |

## Marcadores

- Incidente
- Evento adverso
- Protocolo de Londres
- Barrera de seguridad
- SOGCS

## En la práctica

- Prácticas seguras de rutina: identificar al paciente con dos datos, higiene de manos, lista de chequeo quirúrgica, conciliación de medicamentos y prevención de caídas y de úlceras por presión.
- El paciente y su familia son aliados: se les informa lo ocurrido y se les involucra en las acciones de mejora.
- Un incidente sin daño (un casi error) también se reporta: muestra la falla antes de que lastime a alguien.

## Normas de referencia

- Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en la República de Colombia (Ministerio de la Protección Social, 2008).
- Decreto 780 de 2016 (que compila el Decreto 1011 de 2006): la seguridad es una de las cinco características del SOGCS.
- Guía técnica «Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud» (Ministerio, 2010) y sus paquetes instruccionales.

## Para recordar

«Sin daño, incidente; con daño, evento adverso.» Se buscan los huecos del sistema, no a la persona.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Qué diferencia hay entre un incidente y un evento adverso?

El incidente es una falla en la atención que no causó daño; el evento adverso es un resultado no intencional de la atención que sí produjo daño.

## ¿Cuándo es prevenible un evento adverso?

Cuando se habría evitado cumpliendo los estándares de cuidado disponibles en ese momento.

## ¿Qué busca el Protocolo de Londres?

Analizar los factores contributivos de un incidente o evento adverso (paciente, tarea, individuo, equipo, ambiente y organización) en lugar de buscar culpables.

## ¿Cómo se relaciona la seguridad del paciente con el SOGCS?

La seguridad es una de las cinco características del SOGCS y la política de seguridad del paciente es transversal a todos sus componentes.

[Agregar a mis tarjetas (4)](https://durgical.app/estudiar/?add=/epidemiologia/seguridad-del-paciente-y-eventos-adversos/)

## Conexiones

## Relacionados 6

- [Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC)](https://durgical.com/epidemiologia/sistema-obligatorio-de-garantia-de-calidad/)
- [Farmacovigilancia y tecnovigilancia en Colombia](https://durgical.com/epidemiologia/farmacovigilancia-y-tecnovigilancia-en-colombia/)
- [Calidad de la atención: estructura, proceso y resultado](https://durgical.com/epidemiologia/calidad-de-la-atencion-estructura-proceso-y-resultado/)
- [EPS e IPS](https://durgical.com/epidemiologia/eps-e-ips/)
- [Guías de práctica clínica](https://durgical.com/epidemiologia/guias-de-practica-clinica/)
- [Tasa de incidencia y persona-tiempo](https://durgical.com/epidemiologia/tasa-de-incidencia-y-persona-tiempo/)

[← Toda la epidemiología](https://durgical.com/epidemiologia/)

Contenido educativo sobre métodos epidemiológicos y estadísticos; los ejemplos usan números inventados para enseñar el cálculo. No es una guía clínica ni normativa: las normas colombianas vigentes se consultan en las fuentes oficiales.

Fuentes: [Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en la República de Colombia](https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf) (Ministerio de la Protección Social, Colombia, 2008); [Seguridad del paciente](https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/seguridad-del-paciente.aspx) (Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia, 2026); [Patient safety](https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety) (World Health Organization, 2023); [Decreto 780 de 2016 Sector Salud y Protección Social](https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=77813) (Departamento Administrativo de la Función Pública, Colombia (Gestor Normativo), 2016).

## **¿Ha detectado un error?** Siempre buscamos mejorar para la comunidad. Cuéntenos qué está mal y nuestro equipo lo revisa. Reportar un error

Modelo representativo, solo con fines educativos.

---
Source: https://durgical.com/epidemiologia/seguridad-del-paciente-y-eventos-adversos/
License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Cite as: DurgiPedia (durgical.com), https://durgical.com/epidemiologia/seguridad-del-paciente-y-eventos-adversos/