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# Sistema GRADE

- Concepto

GRADE califica qué tan seguros estamos de un efecto (alta a muy baja) y separa esa certeza de la fuerza de la recomendación.

Actualizado 5 nov 2026

## Lo esencial

- Cuatro niveles de certeza: alta, moderada, baja y muy baja.
- Punto de partida: ensayos aleatorizados en alta; estudios observacionales en baja.
- Cinco razones para bajar: riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y sesgo de publicación.
- Tres razones para subir: efecto grande, gradiente dosis-respuesta y confusión plausible que reduciría el efecto observado.
- Recomendación fuerte o condicional (débil); una evidencia de baja certeza puede, en casos especiales, sostener una recomendación fuerte.
- La certeza se califica por desenlace, no por estudio: el mismo cuerpo de evidencia puede ser alto para mortalidad y bajo para calidad de vida.

## Qué es

GRADE es un sistema para calificar la certeza de la evidencia por desenlace y para formular recomendaciones. La evidencia de ensayos aleatorizados empieza en certeza alta y la observacional en baja; luego se baja por riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión o sesgo de publicación, y se sube (sobre todo la observacional) por un efecto grande, un gradiente dosis-respuesta o una confusión plausible que iría en contra del efecto. La recomendación puede ser fuerte o condicional, según el balance de beneficios y daños, la certeza, los valores y los recursos.

## Ejemplo resuelto

- Datos (inventados): 4 ensayos con 2 400 pacientes; RR combinado de hospitalización 0,80 (IC 95 % 0,62 a 1,03).
- Punto de partida: ensayos aleatorizados, certeza alta.
- Riesgo de sesgo: 2 de los 4 ensayos, que aportan 55 % del peso, no ocultaron la asignación: se baja un nivel, a moderada.
- Imprecisión: el IC va de una reducción de 38 % (1 − 0,62) a un aumento de 3 % (1,03 − 1) y cruza el 1: se baja otro nivel, a baja.
- Inconsistencia, evidencia indirecta y sesgo de publicación: sin problemas serios; certeza final baja.
- Comparación: una cohorte con RR 0,20 para otro desenlace parte de baja y sube un nivel por efecto grande, a moderada.
- Lectura: el efecto sobre la hospitalización tiene certeza baja; el panel emite una recomendación condicional.

## Qué baja y qué sube la certeza en GRADE

| Baja la certeza | Sube la certeza |
| --- | --- |
| Riesgo de sesgo | Efecto grande |
| Inconsistencia entre estudios | Gradiente dosis-respuesta |
| Evidencia indirecta (otra población, otra comparación) | Confusión plausible que iría en contra del efecto |
| Imprecisión (IC amplio, pocos eventos) | — |
| Sesgo de publicación | — |

## Marcadores

- GRADE
- Certeza
- Fuerte
- Condicional

## En la práctica

- Las guías de práctica clínica que usan GRADE muestran, junto a cada recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia.
- Una recomendación condicional invita a decidir con el paciente: distintas personas, con sus valores, elegirían distinto.

## Errores frecuentes

- Confundir certeza de la evidencia con fuerza de la recomendación: son dos juicios separados.
- Calificar un estudio en lugar de un desenlace: GRADE califica el conjunto de la evidencia para cada desenlace.

## Para recordar

«Sesgo, Inconsistencia, Indirecta, Imprecisión y Publicación» bajan; «Grande, Gradiente y Confusión en contra» suben.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿En qué nivel de certeza empieza la evidencia de ensayos aleatorizados en GRADE, y la observacional?

Los ensayos empiezan en alta y los estudios observacionales en baja.

## ¿Cuáles son los cinco dominios que bajan la certeza en GRADE?

Riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión y sesgo de publicación.

## ¿Qué factores pueden subir la certeza de la evidencia observacional?

Un efecto grande, un gradiente dosis-respuesta y una confusión plausible que iría en contra del efecto observado.

## ¿Qué tipos de recomendación distingue GRADE?

Fuerte y condicional (débil), a favor o en contra de una intervención.

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Contenido educativo sobre métodos epidemiológicos y estadísticos; los ejemplos usan números inventados para enseñar el cálculo. No es una guía clínica ni normativa: las normas colombianas vigentes se consultan en las fuentes oficiales.

Fuentes: [Chapter 14: Completing ‘Summary of findings’ tables and grading the certainty of the evidence](https://www.cochrane.org/authors/handbooks-and-manuals/handbook/current/chapter-14) (Cochrane, 2026); [WHO handbook for guideline development, 2nd Edition](https://www.who.int/publications/i/item/9789241548960) (World Health Organization, 2014).

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