[Durgical](https://durgical.com/pt/durgipedia/) › [DurgiPedia](https://durgical.com/pt/durgipedia/) › [Semiologia](https://durgical.com/pt/semiologia/) › [Anamnese e entrevista clínica](https://durgical.com/pt/semiologia/areas/history/) › A história clínica: suas partes e sua ordem # A história clínica: suas partes e sua ordem - Anamnese A história clínica é o registro ordenado do que o paciente conta, do que o examinador encontra e do que se decide. Atualizado 1 de nov de 2026 ## O essencial - Ordem clássica: identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, revisão de sistemas, exame físico, avaliação e plano. - Na Colômbia, a Resolución 1995 de 1999 a define como privada, obrigatória e sujeita a sigilo; somente terceiros autorizados pelo paciente ou pela lei podem consultá-la. - Suas características legais: integralidade (integralidad), sequencialidade cronológica, racionalidade científica, disponibilidade e oportunidade. - É redigida de forma clara e legível, sem rasuras, espaços em branco nem abreviaturas; cada registro leva data, hora, nome completo e assinatura. - A anamnese fornece a maior parte da informação diagnóstica; o exame e os exames complementares a confirmam ou a descartam. ## O que é A história clínica é o documento em que se registram, em ordem cronológica, as condições de saúde do paciente e as ações da equipe de saúde. Na Colômbia é um documento privado, obrigatório e sujeito a sigilo. Sua ordem clássica vai do que o paciente relata (a anamnese) ao que se observa (o exame físico) e termina com o raciocínio (avaliação) e as decisões (plano). Redigi-la bem é a base de todo diagnóstico. ## O que deve incluir - Identificação: nome completo, documento, data de nascimento, idade, sexo, estado civil, ocupação, residência, telefone, acompanhante, responsável e operadora de saúde. - Fonte e confiabilidade da informação: o paciente, um familiar ou registros anteriores. - Uma queixa principal breve, com as palavras do paciente. - Doença atual em ordem cronológica, com os negativos pertinentes. - Antecedentes pessoais (clínicos, cirúrgicos, medicamentos, alergias, uso de substâncias, traumatismos, transfusões, gineco-obstétricos, imunizações) e antecedentes familiares. - Revisão de sistemas, exame físico (sinais vitais primeiro), avaliação com diagnósticos diferenciais e plano. ## Como perguntar - Identificação: «O(a) senhor(a) poderia confirmar seu nome completo, número do documento e data de nascimento?» - Queixa principal: «O que o(a) traz aqui hoje?» Registra-se com as palavras do paciente, entre aspas. - Doença atual: «Conte-me desde o início: quando começou e como foi mudando?» - Antecedentes: «Que doenças, cirurgias, internações ou alergias o(a) senhor(a) já teve? Que medicamentos toma?» - Antecedentes familiares: «Alguém da sua família teve diabetes, pressão alta, infarto ou câncer?» - Revisão de sistemas: «Agora vou fazer algumas perguntas rápidas sobre o resto do seu corpo, mesmo que pareçam não ter relação.» - Exame físico; depois, avaliação e plano, explicados ao paciente em palavras simples. ## Para lembrar «Quem, por quê, desde quando, de onde vem, o que mais, o que vejo, o que penso, o que faço»: oito perguntas que percorrem a história do início ao fim. ## Teste seus conhecimentos Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la. ## Quais são as partes da história clínica em sua ordem clássica? Identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, revisão de sistemas, exame físico, avaliação e plano. ## Qual norma colombiana regulamenta a história clínica? A Resolución 1995 de 1999 do Ministerio de Salud, que a define como um documento privado, obrigatório e sujeito a sigilo. ## Quais cinco características essa resolução exige da história clínica? Integralidade, sequencialidade cronológica, racionalidade científica, disponibilidade e oportunidade. ## Por que se devem evitar abreviaturas na história clínica? Porque a norma exige um registro claro e legível; uma abreviatura pode ser lida de mais de uma forma e levar a erros no atendimento. ## Conexões ## Relacionados 6 - [A entrevista médica: vínculo, perguntas abertas e escuta](https://durgical.com/pt/semiologia/a-entrevista-medica-vinculo-perguntas-abertas-e-escuta/) - [Queixa principal e história da doença atual](https://durgical.com/pt/semiologia/queixa-principal-e-historia-da-doenca-atual/) - [Antecedentes clínicos, cirúrgicos, familiares e sociais](https://durgical.com/pt/semiologia/antecedentes-clinicos-cirurgicos-familiares-e-sociais/) - [Revisão de sistemas](https://durgical.com/pt/semiologia/revisao-de-sistemas/) - [Dos achados ao diagnóstico: lista de problemas, diagnóstico diferencial e nota SOAP](https://durgical.com/pt/semiologia/dos-achados-ao-diagnostico-lista-de-problemas-diagnostico-diferencial-e-nota-soa/) - [Sinais vitais: o que são e como registrá-los](https://durgical.com/pt/semiologia/sinais-vitais-o-que-sao-e-como-registra-los/) [← Toda a semiologia](https://durgical.com/pt/semiologia/) Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico. Fontes: [Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica](https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf) (Ministry of Health (Colombia), 1999). ## **Encontrou um erro?** Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar. Informar um erro Modelo representativo, apenas para fins educativos. --- Source: https://durgical.com/pt/semiologia/a-historia-clinica-suas-partes-e-sua-ordem/ License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Cite as: DurgiPedia (durgical.com), https://durgical.com/pt/semiologia/a-historia-clinica-suas-partes-e-sua-ordem/