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# Avaliação de enfermagem: avaliação céfalo-caudal e focada

- Tema

A avaliação de enfermagem é a primeira etapa do processo de enfermagem: coletar dados do paciente para planejar o cuidado.

Atualizado 1 de nov de 2026

## O essencial

- Tipos: inicial ou abrangente (céfalo-caudal), focada no problema, de emergência (ABC primeiro) e seriada.
- Dados subjetivos (o que o paciente ou a família relatam) e dados objetivos (sinais vitais, exame físico, resultados).
- Fonte primária: o paciente; fontes secundárias: a família, o prontuário, outros profissionais.
- No abdome a ordem muda: inspeção, ausculta, percussão e palpação, para não alterar os ruídos hidroaéreos.
- Na Colômbia, a avaliação de enfermagem costuma ser organizada pelos 11 padrões funcionais de saúde de Marjory Gordon.
- Um achado anormal ou uma mudança aguda é comunicado imediatamente à equipe, em formato estruturado, como o SBAR.

## O que é

A avaliação é a primeira fase do processo de enfermagem (avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução). Pode ser inicial ou abrangente, céfalo-caudal na admissão; focada em um problema; de emergência, centrada em vias aéreas, respiração e circulação; ou seriada, repetida ao longo do tempo. Combina dados subjetivos, que o paciente relata, e dados objetivos, que o enfermeiro mede ou observa.

## Dados-chave

- Avaliação focada: direcionada ao problema atual, por exemplo dor torácica ou o pós-operatório.
- Avaliação de emergência: vias aéreas, respiração e circulação primeiro; depois, uma avaliação secundária.
- Escalas comuns: dor, Glasgow, risco de quedas e risco de lesão por pressão.
- A avaliação é contínua: repete-se conforme a condição do paciente e o plano de cuidados.

## Passo a passo

- Higienizar as mãos, apresentar-se, confirmar a identidade com dois identificadores e explicar o procedimento.
- Impressão geral: nível de consciência, aparência, dificuldade respiratória, dor.
- Sinais vitais e escala de dor: «De 0 a 10, quanto de dor o(a) senhor(a) sente agora?»
- Cabeça e pescoço, tórax (respiratório e cardiovascular), abdome, geniturinário e membros, em ordem céfalo-caudal.
- Pele em toda a extensão: integridade, áreas de pressão, feridas, cateteres e sondas.
- Riscos: quedas, lesões por pressão, nutrição, eliminações, sono e autocuidado.
- Registrar os achados e compará-los com a avaliação anterior.
- Comunicar as mudanças: situação, breve histórico, avaliação e recomendação (SBAR).

## Para lembrar

Da cabeça aos pés e do mais grave ao menos grave: primeiro o que ameaça a vida, depois a varredura completa.

## Teste seus conhecimentos

Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.

## Quais são as etapas do processo de enfermagem?

Avaliação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e evolução.

## Em que ordem se examina o abdome, e por quê?

Inspeção, ausculta, percussão e palpação: auscultar antes de tocar evita alterar os ruídos hidroaéreos.

## Em que a avaliação abrangente difere da focada?

A avaliação abrangente abrange todo o corpo e estabelece uma linha de base na admissão; a focada se dirige a um problema específico, como dor ou uma ferida.

## O que significa SBAR ao comunicar um achado?

Situação, breve histórico, avaliação e recomendação: uma ordem fixa para comunicar à equipe sem omitir dados.

## Conexões

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Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico.

Fontes: [Medical History](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534249/) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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Modelo representativo, apenas para fins educativos.

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