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# Pupilas: reflexo fotomotor e pupilas anormais (Marcus Gunn, Horner, Argyll Robertson)

- Sinal

Uma avaliação do tamanho das pupilas e de sua resposta à luz, que localiza lesões do olho, dos nervos e do encéfalo.

Atualizado 1 de nov de 2026

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## O essencial

- Marcus Gunn: com a lanterna oscilante, a pupila do olho afetado se dilata quando a luz a alcança; lesão do nervo óptico.
- Horner: miose, ptose leve e anidrose do mesmo lado; investigue tumor do ápice pulmonar ou dissecção carotídea.
- Argyll Robertson: pupilas pequenas que acomodam, mas não reagem à luz; neurossífilis.
- Pupila dilatada e arreativa com ptose: paralisia compressiva do terceiro nervo, uma emergência neurocirúrgica.
- Uma diferença de até 1 mm com boa reação pode ser normal (anisocoria fisiológica, até 1 em cada 5 pessoas).

## O que é

As pupilas refletem o equilíbrio entre o sistema parassimpático (nervo craniano III, contrai) e o simpático (dilata). O reflexo fotomotor entra pelo nervo óptico e sai pelo nervo III, e a luz em um olho contrai as duas pupilas. Testá-las separa um defeito de aferência (nervo óptico) de um defeito de eferência (nervo III ou íris) e detecta sinais urgentes, como a pupila dilatada da herniação.

## Anatomia que avalia

- Via aferente: retina e nervo óptico, até o mesencéfalo.
- Via eferente parassimpática: núcleo de Edinger-Westphal, nervo III e gânglio ciliar, que contraem o esfíncter da íris.
- Via simpática: hipotálamo, medula cervicotorácica, cadeia simpática cervical ao longo da carótida, até o dilatador da íris e o músculo de Müller.
- As fibras pupilares correm na superfície do nervo III, e é por isso que a compressão as afeta primeiro.

## Como pesquisar

- Diminua a luz do ambiente e peça ao paciente que olhe para um ponto distante.
- Observe o tamanho, a forma e a simetria das pupilas, e as pálpebras.
- Ilumine um olho pelo lado e observe a resposta direta e a resposta consensual do outro olho.
- Teste da lanterna oscilante: passe a luz de um olho para o outro a cada 2 a 3 segundos e observe se uma pupila se dilata quando a luz a alcança.
- Acomodação: peça ao paciente que olhe para longe e depois para um dedo a cerca de 15 centímetros; as pupilas se contraem.
- Registre o tamanho em milímetros; a enfermagem registra pupilas normais como isocóricas e fotorreagentes (PERRLA, em inglês).

## Pupilas anormais

| Pupila | Achado | Causa típica |
| --- | --- | --- |
| [Marcus Gunn (defeito pupilar aferente relativo)](https://durgical.com/pt/doencas/esclerose-multipla/) | Quando a luz passa para o olho afetado, as duas pupilas se dilatam | Neurite óptica, lesão grave da retina ou do nervo óptico |
| Horner | Pupila pequena, ptose leve e menos sudorese do mesmo lado; diferença maior no escuro | Lesão da via simpática: tumor do ápice pulmonar, dissecção carotídea, AVC do tronco encefálico |
| [Argyll Robertson](https://durgical.com/pt/doencas/sifilis/) | Pupilas pequenas e irregulares; sem reação à luz, mas com reação à acomodação | Neurossífilis |
| [Terceiro nervo compressivo](https://durgical.com/pt/doencas/hemorragia-subaracnoidea/) | Pupila dilatada e arreativa, com ptose e o olho para baixo e para fora | Aneurisma da comunicante posterior, herniação do úncus |
| Tônica de Adie | Pupila dilatada, reação lenta à luz, melhor à acomodação | Lesão do gânglio ciliar; mulheres jovens |
| Puntiformes bilaterais | Pupilas muito pequenas | Opioides, hemorragia pontina, organofosforados |

## O que significa se for positivo

- Defeito pupilar aferente: lesão do nervo óptico ou da retina do olho que se dilata.
- Anisocoria maior no escuro (a pupila pequena não se dilata): Horner.
- Anisocoria maior na luz (a pupila grande não se contrai): paralisia do terceiro nervo, pupila tônica ou colírios midriáticos.
- Em um paciente com trauma ou queda do nível de consciência, uma pupila que se dilata é sinal de herniação e deve ser comunicada imediatamente.

## Utilidade e limitações

- Colírios midriáticos, alguns inaladores e outros fármacos alteram as pupilas; pergunte sempre sobre eles.
- Examinar com a luz do ambiente acesa oculta a anisocoria da síndrome de Horner.
- O teste com colírio de pilocarpina ajuda a separar a midríase farmacológica da neurológica.

## Teste seus conhecimentos

Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.

## O que se observa no teste da lanterna oscilante com defeito pupilar aferente?

Quando a luz passa para o olho afetado, as duas pupilas se dilatam em vez de se contrair, porque esse nervo óptico conduz menos luz.

## Qual é a tríade da síndrome de Horner?

Miose, ptose leve e anidrose do mesmo lado, por lesão da via simpática.

## O que é a pupila de Argyll Robertson?

Uma pupila pequena e irregular que reage à acomodação, mas não à luz; é característica da neurossífilis.

## Veja em 3D

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- [Pálpebras](https://durgical.com/pt/anatomia/palpebras/)
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Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico.

Fontes: [Common Pupillary Abnormalities](https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/table/common-pupillary-abnormalities) (MSD Manual Professional Edition, 2024); [Anisocoria](https://medlineplus.gov/ency/article/003314.htm) (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024); [Horner syndrome](https://medlineplus.gov/ency/article/000708.htm) (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024).

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