[Durgical](https://durgical.com/) › [DurgiPedia](https://durgical.com/durgipedia/) › [Semiología](https://durgical.com/semiologia/) › [Historia clínica y entrevista](https://durgical.com/semiologia/#a-history) › La historia clínica: sus partes y su orden [Semiología](https://durgical.com/semiologia/) · [Historia clínica y entrevista](https://durgical.com/semiologia/#a-history) # La historia clínica: sus partes y su orden - Anamnesis La historia clínica es el registro ordenado de lo que el paciente cuenta, de lo que el examinador encuentra y de lo que se decide hacer. Actualizado 2026-11-01 ## Lo esencial - Orden clásico: identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas, examen físico, análisis y plan. - En Colombia, la Resolución 1995 de 1999 la define como documento privado, obligatorio y sometido a reserva; solo terceros autorizados por el paciente o por la ley pueden conocerla. - Sus características legales: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. - Se diligencia de forma clara y legible, sin tachones, sin espacios en blanco y sin siglas; cada nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma. - La anamnesis aporta la mayor parte de la información diagnóstica; el examen y los estudios la confirman o la descartan. ## Qué es La historia clínica es el documento donde se registran, en orden cronológico, las condiciones de salud del paciente y los actos del equipo de salud. En Colombia es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Su orden clásico va de lo que relata el paciente (anamnesis) a lo que se observa (examen físico) y termina en el razonamiento (análisis) y las decisiones (plan). Escribirla bien es la base de todo diagnóstico. ## Qué debe incluir - Identificación: nombres y apellidos, documento, fecha de nacimiento, edad, sexo, estado civil, ocupación, residencia, teléfono, acompañante, responsable y aseguradora. - Fuente y confiabilidad de la información: el propio paciente, un familiar o los registros previos. - Motivo de consulta breve, en palabras del paciente. - Enfermedad actual en orden cronológico, con los negativos pertinentes. - Antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, tóxicos, traumáticos, transfusionales, ginecoobstétricos, inmunizaciones) y familiares. - Revisión por sistemas, examen físico (signos vitales primero), análisis con diagnósticos diferenciales y plan. ## Cómo se pregunta - Identificación: «¿Me confirma su nombre completo, su documento y su fecha de nacimiento?» - Motivo de consulta: «¿Qué lo trae hoy por aquí?» Se anota con las palabras del paciente, entre comillas. - Enfermedad actual: «Cuénteme desde el principio: ¿cuándo empezó y cómo ha evolucionado?» - Antecedentes: «¿Qué enfermedades, cirugías, hospitalizaciones o alergias ha tenido? ¿Qué medicamentos toma?» - Antecedentes familiares: «¿Alguien en su familia ha tenido diabetes, presión alta, infartos o cáncer?» - Revisión por sistemas: «Ahora le haré preguntas rápidas sobre el resto del cuerpo, aunque no tengan que ver con su consulta.» - Examen físico, luego análisis y plan, que se explican al paciente con palabras sencillas. ## Para recordar «Quién, por qué, desde cuándo, de dónde viene, qué más, qué veo, qué pienso, qué hago»: las ocho preguntas que recorren la historia de principio a fin. ## Póngase a prueba Piense la respuesta y toque la pregunta para verla. ## ¿Cuáles son las partes de la historia clínica en su orden clásico? Identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas, examen físico, análisis y plan. ## ¿Qué norma colombiana regula el manejo de la historia clínica? La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, que la define como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. ## ¿Qué cinco características exige esa resolución a la historia clínica? Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. ## ¿Por qué no se deben usar siglas en la historia clínica? Porque la norma exige un registro claro y legible; una sigla puede leerse de varias formas y llevar a errores en la atención. [Agregar a mis tarjetas (4)](https://durgical.app/estudiar/?add=/semiologia/la-historia-clinica-sus-partes-y-su-orden/) ## Relacionados - [La entrevista médica: empatía, preguntas abiertas y escucha](https://durgical.com/semiologia/la-entrevista-medica-empatia-preguntas-abiertas-y-escucha/) - [Motivo de consulta y enfermedad actual](https://durgical.com/semiologia/motivo-de-consulta-y-enfermedad-actual/) - [Antecedentes personales, quirúrgicos, familiares y sociales](https://durgical.com/semiologia/antecedentes-personales-quirurgicos-familiares-y-sociales/) - [Revisión por sistemas](https://durgical.com/semiologia/revision-por-sistemas/) - [De los hallazgos al diagnóstico: problemas, diferencial y nota SOAP](https://durgical.com/semiologia/de-los-hallazgos-al-diagnostico-problemas-diferencial-y-nota-soap/) - [Signos vitales: qué son y cómo se registran](https://durgical.com/semiologia/signos-vitales-que-son-y-como-se-registran/) [← Toda la semiología](https://durgical.com/semiologia/) Contenido educativo sobre el examen clínico; se aprende y se practica con supervisión docente. No reemplaza la valoración de un profesional de la salud ni sirve para autodiagnóstico. Fuentes: [Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica](https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf) (Ministerio de Salud (Colombia), 1999); [12.3 Collection of Assessment Data - Fundamentals of Nursing | OpenStax](https://openstax.org/books/fundamentals-nursing/pages/12-3-collection-of-assessment-data) (OpenStax, Rice University, 2024). ## **¿Ha detectado un error?** Siempre buscamos mejorar para la comunidad. Cuéntenos qué está mal y nuestro equipo lo revisa. Reportar un error Modelo representativo, solo con fines educativos. --- Source: https://durgical.com/semiologia/la-historia-clinica-sus-partes-y-su-orden/ License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Cite as: DurgiPedia (durgical.com), https://durgical.com/semiologia/la-historia-clinica-sus-partes-y-su-orden/