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# Pupilas: reflejo fotomotor y pupilas anormales (Marcus Gunn, Horner, Argyll Robertson)

- Signo

Revisión del tamaño de las pupilas y de su respuesta a la luz, que localiza lesiones del ojo, los nervios y el cerebro.

Actualizado 2026-11-01

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## Lo esencial

- Marcus Gunn: con la linterna oscilante, la pupila del ojo afectado se dilata al recibir la luz; lesión del nervio óptico.
- Horner: miosis, ptosis leve y anhidrosis del mismo lado; buscar tumor del vértice pulmonar o disección carotídea.
- Argyll Robertson: pupilas pequeñas que acomodan pero no reaccionan a la luz; neurosífilis.
- Pupila dilatada sin reacción con ptosis: III par compresivo, una urgencia neuroquirúrgica.
- Una diferencia de hasta 1 mm con buena reacción puede ser normal (anisocoria fisiológica, hasta 1 de cada 5 personas).

## Qué es

Las pupilas reflejan el equilibrio entre el parasimpático (III par, contrae) y el simpático (dilata). El reflejo fotomotor entra por el nervio óptico y sale por el III par, y la luz en un ojo contrae ambas pupilas. Su examen distingue un defecto de entrada (nervio óptico) de uno de salida (III par o iris) y detecta signos urgentes como la pupila dilatada de la herniación.

## Anatomía que evalúa

- Vía aferente: retina y nervio óptico, hasta el mesencéfalo.
- Vía eferente parasimpática: núcleo de Edinger-Westphal, III par y ganglio ciliar, que contraen el esfínter del iris.
- Vía simpática: hipotálamo, médula cervicotorácica, cadena simpática cervical junto a la carótida, hasta el dilatador del iris y el músculo de Müller.
- Las fibras pupilares van en la superficie del III par; por eso la compresión las afecta primero.

## Cómo se busca

- Se atenúa la luz del cuarto y se pide mirar a un punto lejano.
- Se observan el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas, y los párpados.
- Se ilumina un ojo desde un lado y se observa la contracción directa y la consensual del otro ojo.
- Prueba de la linterna oscilante: se pasa la luz de un ojo al otro cada 2 a 3 segundos y se observa si una pupila se dilata al recibirla.
- Acomodación: se pide mirar lejos y luego un dedo a unos 15 centímetros; las pupilas se contraen.
- Se anota el tamaño en milímetros; en enfermería se registra como PIRRLA si es normal.

## Pupilas anormales

| Pupila | Hallazgo | Causa típica |
| --- | --- | --- |
| [Marcus Gunn (defecto pupilar aferente)](https://durgical.com/enfermedades/esclerosis-multiple/) | Al pasar la luz al ojo afectado, ambas pupilas se dilatan | Neuritis óptica, lesión grave de retina o nervio óptico |
| Horner | Pupila pequeña, ptosis leve y menos sudor del mismo lado; diferencia mayor en la oscuridad | Lesión de la vía simpática: tumor del vértice pulmonar, disección carotídea, ictus del tronco |
| [Argyll Robertson](https://durgical.com/enfermedades/sifilis/) | Pupilas pequeñas e irregulares; no reaccionan a la luz pero sí a la acomodación | Neurosífilis |
| [III par compresivo](https://durgical.com/enfermedades/hemorragia-subaracnoidea/) | Pupila dilatada que no reacciona, con ptosis y ojo abajo y afuera | Aneurisma de comunicante posterior, herniación uncal |
| Tónica de Adie | Pupila dilatada, reacción lenta a la luz, mejor a la acomodación | Lesión del ganglio ciliar; mujeres jóvenes |
| Puntiformes bilaterales | Pupilas muy pequeñas | Opioides, hemorragia del puente, organofosforados |

## Qué significa si es positivo

- Defecto pupilar aferente: lesión del nervio óptico o de la retina del ojo que se dilata.
- Anisocoria mayor en la oscuridad (la pupila pequeña no dilata): Horner.
- Anisocoria mayor con luz (la pupila grande no contrae): III par, pupila tónica o gotas midriáticas.
- En un paciente con trauma o deterioro de la conciencia, una pupila que se dilata es un signo de herniación y se informa de inmediato.

## Utilidad y límites

- Las gotas midriáticas, algunos inhaladores y los fármacos alteran las pupilas; se pregunta siempre por ellos.
- Examinar con la luz del cuarto encendida oculta la anisocoria del Horner.
- Una prueba con gotas de pilocarpina ayuda a separar la midriasis farmacológica de la neurológica.

## Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

## ¿Qué se observa en la prueba de la linterna oscilante con un defecto pupilar aferente?

Al pasar la luz al ojo afectado, ambas pupilas se dilatan en vez de contraerse, porque ese nervio óptico transmite menos luz.

## ¿Cuál es la tríada del síndrome de Horner?

Miosis, ptosis leve y anhidrosis del mismo lado, por lesión de la vía simpática.

## ¿Qué es una pupila de Argyll Robertson?

Una pupila pequeña e irregular que reacciona a la acomodación pero no a la luz; es característica de la neurosífilis.

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Fuentes: [Common Pupillary Abnormalities](https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/table/common-pupillary-abnormalities) (MSD Manual Professional Edition, 2024); [Anisocoria](https://medlineplus.gov/ency/article/003314.htm) (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024); [Horner syndrome](https://medlineplus.gov/ency/article/000708.htm) (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024); [16.3 The Cranial Nerve Exam](https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology-2e/pages/16-3-the-cranial-nerve-exam) (OpenStax, Anatomy and Physiology 2e, 2022).

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