Clasificación de las lesiones por presión
- Valoración
Las lesiones por presión se clasifican por la profundidad del daño visible, desde piel intacta enrojecida hasta hueso expuesto.
Qué es
El sistema de clasificación del NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel, entonces llamado NPUAP), revisado en 2016 y usado también por la guía internacional con la EPUAP, describe cuatro estadios según la profundidad del daño del tejido, más dos categorías: la lesión no estadificable, cuando no se ve el lecho de la herida, y la lesión de tejido profundo. También nombra dos situaciones especiales: la lesión relacionada con dispositivos médicos, que se clasifica con el mismo sistema, y la lesión de mucosas, que no se puede clasificar con él. La revisión separó el estadio 2 de la lesión cutánea asociada a la humedad. Como el daño puede empeorar, la lesión se revalora de forma continua.
Valores de referencia
- El estadio lo define el daño de tejido más profundo que se puede ver.
- Se usa para lesiones causadas por presión, o por presión junto con cizallamiento.
- La lesión cutánea asociada a la humedad no es una lesión por presión de estadio 2.
- La coloración rojo oscuro, granate o morada persistente que no palidece se clasifica como lesión de tejido profundo.
- Los sitios más frecuentes son el sacro, los talones, las tuberosidades isquiáticas y el cóccix.
- La escara estable y seca en un talón o en una extremidad isquémica no se ablanda ni se retira.
Qué se necesita
- Buena iluminación.
- Guantes y un medidor desechable.
- Posición cómoda que permita ver toda la zona, con ayuda si se necesita.
- El registro institucional de heridas.
- Conocer cómo es la piel del paciente en otras zonas, porque la coloración puede verse distinta en la piel oscura.
Cómo se mide (y por qué)
- Explique al paciente lo que va a hacer, proteja su privacidad y lávese las manos: la valoración expone zonas íntimas.
- Coloque al paciente para ver bien la zona y compare con la piel sana cercana: en la piel oscura los cambios pueden verse distintos.
- En piel intacta enrojecida, presione suavemente y suelte: si no palidece, es al menos estadio 1.
- Observe el color: el rojo oscuro, granate o morado persistente sugiere lesión de tejido profundo, que puede evolucionar rápido.
- En piel abierta, identifique el tejido más profundo visible (dermis, grasa, músculo, hueso): eso define el estadio.
- Si esfacelo o escara cubren el fondo, clasifique como no estadificable: no se puede saber la profundidad real.
- Si la lesión está bajo un dispositivo, regístrela como relacionada con el dispositivo y asigne el estadio; si está en mucosa, no la estadifique.
- Registre ubicación, lecho, tamaño (largo cabeza-pies por ancho, y profundidad), exudado, bordes, piel vecina, signos de infección y dolor: así se compara.
Categorías de lesión por presión (NPIAP, en palabras propias)
| Categoría | Qué se ve | Clave para distinguirla |
|---|---|---|
| Estadio 1 | Piel intacta con enrojecimiento localizado que no palidece | Los tonos morados o granate orientan, en cambio, a lesión de tejido profundo |
| Estadio 2 | Pérdida de piel de espesor parcial con dermis expuesta; lecho rosado o rojo, húmedo; o ampolla de líquido claro | No se ve grasa |
| Estadio 3 | Pérdida de tejido de espesor total con grasa visible; puede haber esfacelo o escara | Sin cartílago, tendón, ligamento, músculo ni hueso expuestos |
| Estadio 4 | Pérdida de tejido de espesor total con estructuras profundas expuestas | Se ve cartílago, tendón, ligamento, músculo o hueso |
| No estadificable | Pérdida total con el fondo cubierto por esfacelo o escara | Al retirar el tejido muerto probablemente se revele un estadio 3 o 4 |
| Lesión de tejido profundo | Zona rojo oscuro, granate o morada que no palidece, o ampolla con sangre | Puede evolucionar rápido o resolverse sin pérdida de tejido |
| Relacionada con dispositivo | Lesión bajo un dispositivo médico (sonda, máscara, férula) | Se clasifica con los mismos estadios |
| De mucosas | Lesión en una mucosa donde había un dispositivo (boca, nariz, uretra) | No se estadifica: el sistema de estadios de la piel no aplica a las mucosas |
Cómo se interpreta
- Una lesión nueva de estadio 1 o de tejido profundo indica que el plan de prevención debe revisarse de inmediato.
- Al retirar el esfacelo o la escara suele aparecer una lesión de estadio 3 o 4; entonces se define el estadio real.
- La clasificación ayuda a comunicar con precisión y a medir la calidad del cuidado.
- Las heridas de origen vascular, traumático, neuropático o dermatológico no se llaman lesión de tejido profundo.
Siguiente paso: ¿cuándo avisar?
- Avise a la enfermera a cargo cuando encuentre una lesión nueva de cualquier estadio, para ajustar el plan de prevención y reportarla.
- Avise pronto si ve una zona morada o granate: la lesión de tejido profundo puede evolucionar rápido.
- Avise al médico si hay signos nuevos de infección: enrojecimiento, induración, edema, pus (drenaje amarillo o verde), mal olor o dolor que aumenta.
- Avise si hay esfacelo o escara, tunelización o socavamiento, o si ve hueso o tendón, para que se valore el manejo de la herida.
- Avise si las mediciones muestran que la lesión no mejora en las valoraciones sucesivas.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué diferencia hay entre un estadio 2 y un estadio 3 de lesión por presión?
En el estadio 2 la pérdida de piel es parcial y se ve la dermis; en el estadio 3 la pérdida es total y se ve la grasa subcutánea.
¿Cuándo se clasifica una lesión por presión como no estadificable?
Cuando hay pérdida total de tejido pero el fondo está cubierto por esfacelo o escara, de modo que no se puede ver su profundidad real.
¿Qué sugiere una zona de piel intacta de color granate o morado que no palidece?
Una lesión por presión de tejido profundo. Puede evolucionar rápido, por lo que se intensifica la prevención y se avisa.
¿Cómo se clasifican las lesiones por dispositivo médico y las lesiones de mucosas?
La lesión por dispositivo en piel se clasifica con los mismos estadios; la lesión en una mucosa no se estadifica.
¿Qué se hace con la escara estable y seca de un talón?
No se ablanda ni se retira. La lesión se registra como no estadificable y se avisa para su valoración.
Conexiones
Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.
Fuentes: Nursing Fundamentals, 10.4 Pressure Injuries (Open RN, Wisconsin Technical College System (CC BY 4.0), LibreTexts edition, 2021); Nursing Skills, 20.3 Assessing Wounds (Open RN, Wisconsin Technical College System (CC BY 4.0), LibreTexts edition, 2021); Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System (Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing (PubMed Central), 2016); Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline (International Guideline) (EPUAP, NPIAP and PPPIA, 2019).
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