Valoración de heridas: lecho, bordes, exudado y signos de infección
- Valoración
En cada curación se valora y registra la herida de la misma forma, para saber si mejora, se estanca o se infecta.
Qué es
Valorar una herida es mirar y medir siempre lo mismo, en cada cambio de apósito: dónde está y de qué tipo es, cuánto tejido está dañado, cómo se ve el lecho, cuánto y qué tipo de exudado hay, el tamaño, los bordes y la piel alrededor, los signos de infección y el dolor. Si todos los profesionales miden igual, la comparación entre curaciones muestra si la herida avanza hacia la cicatrización. La valoración orienta la curación y el apósito, pero no reemplaza el diagnóstico médico de la causa.
Valores de referencia
- Exudado escaso: el lecho está húmedo, pero no se ve exudado en el apósito.
- Exudado mínimo: mancha menos del 25 % del apósito.
- Exudado moderado: mancha entre el 25 % y el 75 % del apósito.
- Exudado abundante: mancha más del 75 % del apósito.
- Tipos de exudado: seroso (claro y fluido), serosanguinolento (seroso con algo de sangre), sanguinolento (sangre fresca) y purulento (espeso y opaco).
Qué se necesita
- Guantes limpios y, si hay riesgo de salpicaduras, protección ocular.
- Regla o guía de medición desechable y aplicadores estériles con punta de algodón para túneles y socavados.
- Buena luz y el registro previo de la herida para comparar.
- Escala de dolor del servicio.
Cómo se mide (y por qué)
- Valore el dolor antes de retirar el apósito y analgesia según orden si lo necesita — el dolor de la curación se previene mejor que se trata.
- Registre la localización con términos anatómicos y el tipo de herida — si hay varias, evita confundirlas y orienta la causa.
- Observe el lecho: granulación, esfacelo, escara, tunelización — el tipo de tejido indica la fase de cicatrización.
- Mida largo (eje cabeza-pies) por ancho y la profundidad, igual que la vez anterior — medir siempre igual permite comparar.
- Explore túneles y socavados con un aplicador estéril, sin forzar, y ubíquelos como un reloj (12 hacia la cabeza) — sin forzar no daña tejido.
- Describa el exudado por cantidad, tipo y olor — un cambio de exudado es una de las primeras señales de infección.
- Revise bordes y piel perilesional: aproximación, dehiscencia, maceración, eritema — la piel alrededor muestra humedad excesiva o infección.
- Registre todo con fecha y hora y compare con la valoración previa — la tendencia muestra si el plan funciona.
Cómo se interpreta
- Herida que se achica, con granulación rosada y exudado seroso escaso: evolución esperada.
- Bordes macerados (blancos, blandos, húmedos): exceso de humedad; revise el apósito y la frecuencia de cambio.
- Herida de cierre primario con bordes separados: dehiscencia.
- Dolor que aumenta, eritema que se extiende, induración o mal olor: probable infección local.
- El dolor no siempre refleja el daño: la úlcera del pie diabético con neuropatía puede doler poco.
Siguiente paso: ¿cuándo avisar?
- Comunique el exudado purulento nuevo, el mal olor o el eritema que se extiende; puede requerirse un cultivo.
- Comunique el esfacelo o la escara nuevos, los túneles y los socavados.
- Avise de inmediato si hay dehiscencia de una herida quirúrgica, sangrado activo o fiebre.
- Pida valoración por el equipo de heridas si la herida no mejora entre curaciones.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Cómo se ve el tejido de granulación sano?
Rosado, húmedo, de aspecto granuloso e indoloro al tacto. La granulación roja oscura que sangra con facilidad no es sana.
¿Cómo se clasifica un exudado que mancha entre el 25 % y el 75 % del apósito?
Como moderado. Menos del 25 % es mínimo y más del 75 % es abundante.
¿Cuáles son los signos locales de infección de una herida?
Eritema, induración, dolor, edema, exudado purulento y mal olor. Los signos nuevos se comunican, porque puede requerirse un cultivo.
¿Cómo se ubica un túnel o un socavado al registrarlo?
Como en la esfera de un reloj, con las 12 apuntando hacia la cabeza del paciente, y midiendo su profundidad con un aplicador estéril sin forzar.
Conexiones
Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.
Fuentes: Nursing Skills, 10.3: Assessing Wounds (Open RN, Chippewa Valley Technical College (vía LibreTexts), 2021); Nursing Skills, 10.2: Basic Concepts Related to Wounds (Open RN, Chippewa Valley Technical College (vía LibreTexts), 2021).
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