Eventos adversos: reporte, análisis y cultura justa
- Práctica segura
Cuando algo sale mal o casi sale mal, se atiende al paciente, se reporta y se analiza para corregir el sistema, no para castigar.
Qué es
Reportar incidentes y eventos adversos permite descubrir las fallas de los procesos y poner barreras para que no se repitan. En Colombia, los Lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente piden que la vigilancia de eventos adversos sea no punitiva, que se desapruebe ocultarlos y que se analicen con métodos estructurados, como el Protocolo de Londres. Una cultura justa distingue el error humano, que se aborda mejorando el sistema, de la violación deliberada de las normas. Cuando hay daño, el paciente y la familia reciben información honesta, apoyo y una explicación de lo que se hará para evitar que se repita.
Qué exige
- Saber qué se reporta, a quién, cómo, por qué medio y en qué plazo, según el sistema institucional.
- Escribir hechos objetivos, sin juicios ni culpables.
- El reporte no reemplaza la nota en la historia clínica sobre la atención del paciente.
- Retroalimentación a quien reporta: fomenta que se siga reportando.
- Liderazgo que proteja a quien reporta de represalias.
Cómo se aplica (y por qué)
- Atienda primero al paciente: valore, mitigue el daño y avise a la enfermera a cargo y al médico; la seguridad inmediata va antes que el papel.
- Defina si fue un incidente (sin daño) o un evento adverso (con daño) con las definiciones de los Lineamientos: así el reporte se clasifica bien.
- Registre en la historia clínica los hechos y la atención dada, de forma objetiva: es parte del cuidado del paciente.
- Diligencie el reporte en el sistema institucional lo antes posible: los detalles se olvidan rápido.
- Describa qué pasó, cuándo, dónde y qué se hizo, sin juzgar ni culpar a nadie: el objetivo es encontrar fallas del proceso.
- Participe en el análisis si se lo piden: quien estuvo presente conoce los factores que contribuyeron.
- Apoye la información al paciente y la familia según el protocolo: tienen derecho a saber qué ocurrió y qué se hará.
- Aplique las barreras nuevas que salgan del análisis: así el aprendizaje llega a la práctica.
Cómo responde una cultura justa (según los Lineamientos)
| Situación | Qué es | Respuesta |
|---|---|---|
| Falla de la atención | Acción incorrecta u omisión no intencional, al planear o al ejecutar | Apoyo a la persona, análisis de causas y rediseño del proceso |
| Violación de la seguridad | Desviación deliberada de un procedimiento, un estándar o una norma | Medidas según la institución, además de revisar el sistema |
| Ocultar un evento adverso | No reportar ni informar lo ocurrido | Se desaprueba o se sanciona, porque impide el mejoramiento |
En la práctica de enfermería
- Los incidentes sin daño son la mejor fuente de aprendizaje, porque muestran fallas antes de que lastimen a alguien.
- Las rondas de seguridad y las reuniones breves del equipo mantienen el tema presente.
- El reporte sirve para aprender; no mide la frecuencia real de los eventos en la institución.
- La segunda víctima, el profesional involucrado, también necesita apoyo.
Errores frecuentes
- Reportar antes de atender al paciente.
- Escribir el reporte con juicios o nombres de culpables.
- Reportar solo los eventos graves y olvidar los incidentes.
- Esperar días para reportar: se pierden los detalles.
- Ocultar el evento al paciente o a la familia.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué es lo primero que debe hacer enfermería ante un evento adverso?
Atender al paciente: valorarlo, mitigar el daño y avisar a la enfermera a cargo y al médico. El reporte se hace después.
¿Qué método de análisis de eventos adversos se usa ampliamente en Colombia?
El Protocolo de Londres, junto con otros como el análisis de causa raíz y el análisis de modo de falla y efectos (AMFE).
¿En qué se diferencia una cultura justa de una cultura de culpa?
La cultura justa aborda las fallas no intencionales mejorando el sistema y apoyando a la persona, y reserva las sanciones para las violaciones deliberadas y para ocultar eventos.
¿Por qué se reportan también los incidentes que no causaron daño?
Porque muestran fallas del proceso antes de que causen daño y permiten poner barreras a tiempo.
En otras secciones
Conexiones
Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.
Fuentes: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente (Ministerio de la Protección Social (MinSalud), Colombia, 2008); Guía técnica Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud, versión 1 (Ministerio de la Protección Social (MinSalud), Colombia, 2010); Paquetes instruccionales: Promoción de la cultura de seguridad del paciente (Ministerio de la Protección Social (MinSalud), Colombia, 2010).
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