Semiología · Historia clínica y entrevista
La historia clínica: sus partes y su orden !
- Anamnesis
La historia clínica es el registro ordenado de lo que el paciente cuenta, de lo que el examinador encuentra y de lo que se decide hacer.
Actualizado 2026-11-01
Qué es
La historia clínica es el documento donde se registran, en orden cronológico, las condiciones de salud del paciente y los actos del equipo de salud. En Colombia es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Su orden clásico va de lo que relata el paciente (anamnesis) a lo que se observa (examen físico) y termina en el razonamiento (análisis) y las decisiones (plan). Escribirla bien es la base de todo diagnóstico.
Qué debe incluir
- Identificación: nombres y apellidos, documento, fecha de nacimiento, edad, sexo, estado civil, ocupación, residencia, teléfono, acompañante, responsable y aseguradora.
- Fuente y confiabilidad de la información: el propio paciente, un familiar o los registros previos.
- Motivo de consulta breve, en palabras del paciente.
- Enfermedad actual en orden cronológico, con los negativos pertinentes.
- Antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, tóxicos, traumáticos, transfusionales, ginecoobstétricos, inmunizaciones) y familiares.
- Revisión por sistemas, examen físico (signos vitales primero), análisis con diagnósticos diferenciales y plan.
Cómo se pregunta
- Identificación: «¿Me confirma su nombre completo, su documento y su fecha de nacimiento?»
- Motivo de consulta: «¿Qué lo trae hoy por aquí?» Se anota con las palabras del paciente, entre comillas.
- Enfermedad actual: «Cuénteme desde el principio: ¿cuándo empezó y cómo ha evolucionado?»
- Antecedentes: «¿Qué enfermedades, cirugías, hospitalizaciones o alergias ha tenido? ¿Qué medicamentos toma?»
- Antecedentes familiares: «¿Alguien en su familia ha tenido diabetes, presión alta, infartos o cáncer?»
- Revisión por sistemas: «Ahora le haré preguntas rápidas sobre el resto del cuerpo, aunque no tengan que ver con su consulta.»
- Examen físico, luego análisis y plan, que se explican al paciente con palabras sencillas.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Cuáles son las partes de la historia clínica en su orden clásico?
Identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas, examen físico, análisis y plan.
¿Qué norma colombiana regula el manejo de la historia clínica?
La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, que la define como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva.
¿Qué cinco características exige esa resolución a la historia clínica?
Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.
¿Por qué no se deben usar siglas en la historia clínica?
Porque la norma exige un registro claro y legible; una sigla puede leerse de varias formas y llevar a errores en la atención.
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Contenido educativo sobre el examen clínico; se aprende y se practica con supervisión docente. No reemplaza la valoración de un profesional de la salud ni sirve para autodiagnóstico.
Fuentes: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministerio de Salud (Colombia), 1999); 12.3 Collection of Assessment Data - Fundamentals of Nursing | OpenStax (OpenStax, Rice University, 2024).
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