Semiología · Historia clínica y entrevista
Motivo de consulta y enfermedad actual !
- Anamnesis
El motivo de consulta es la razón de la visita en palabras del paciente; la enfermedad actual es la historia completa de ese problema.
Actualizado 2026-11-01
Qué es
El motivo de consulta resume en una frase por qué consulta el paciente y se anota textual, entre comillas. La enfermedad actual relata el problema en orden cronológico: cómo y cuándo empezó, cómo evolucionó, qué lo acompaña, qué se ha hecho y cómo está hoy. Es la parte más importante de la anamnesis, porque de ella salen las primeras hipótesis diagnósticas.
Qué debe incluir
- Motivo de consulta textual y breve.
- Tiempo de evolución desde el inicio.
- Atributos de cada síntoma principal.
- Síntomas asociados y negativos pertinentes.
- Consultas, estudios y tratamientos previos por el mismo problema.
- Estado actual y repercusión en la vida diaria.
Cómo se pregunta
- «¿Qué lo trae hoy a consulta?» y anotar la respuesta textual.
- «¿Cuándo fue la última vez que se sintió completamente bien?» para fijar el inicio.
- «¿Cómo empezó: de golpe o poco a poco? ¿Qué estaba haciendo en ese momento?»
- «¿Cómo ha cambiado desde entonces: mejor, peor, igual, va y viene?»
- «¿Qué otras molestias ha notado junto con esto?»
- «¿Qué ha hecho o tomado para aliviarse, y le sirvió?»
- «¿Ya consultó por esto? ¿Le hicieron exámenes?»
- «¿Por qué decidió consultar precisamente hoy?»
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Cómo se registra el motivo de consulta?
En una frase corta, con las palabras del propio paciente y entre comillas, sin convertirlo en un diagnóstico.
¿Qué es un negativo pertinente?
Un síntoma que el paciente no tiene y cuya ausencia ayuda a orientar o descartar un diagnóstico, por ejemplo la ausencia de fiebre en un dolor abdominal.
¿Qué pregunta ayuda a fijar el inicio real de la enfermedad actual?
«¿Cuándo fue la última vez que se sintió completamente bien?», porque muchos pacientes recuerdan mejor su último día sano que el primer síntoma.
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Contenido educativo sobre el examen clínico; se aprende y se practica con supervisión docente. No reemplaza la valoración de un profesional de la salud ni sirve para autodiagnóstico.
Fuentes: 12.3 Collection of Assessment Data - Fundamentals of Nursing | OpenStax (OpenStax, Rice University, 2024); Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministerio de Salud (Colombia), 1999).
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