EPS e IPS
- Sistema y programa
La EPS es la aseguradora que afilia y garantiza los servicios; la IPS es el hospital, clínica o centro que atiende al paciente.
Qué es
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) afilian y registran a las personas, gestionan su riesgo en salud y organizan y garantizan la prestación del plan de beneficios, directamente o contratando con prestadores. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) son los hospitales, clínicas, centros y consultorios que atienden, públicos, privados o mixtos. La EPS debe ofrecer a sus afiliados una red de IPS que cubra los distintos niveles de complejidad.
Cómo está organizado
- EPS del régimen contributivo y EPS del régimen subsidiado; una misma EPS puede operar en ambos.
- IPS públicas (la prestación directa del Estado se hace por empresas sociales del Estado, Ley 100, artículo 194), privadas y mixtas.
- Puerta de entrada: el prestador primario (baja complejidad) en el municipio del afiliado.
- Referencia y contrarreferencia: el paciente sube a mayor complejidad cuando lo necesita y vuelve al primer nivel para su seguimiento.
Ejemplo resuelto
- Un hombre inventado de 58 años, afiliado a una EPS, consulta en su IPS de baja complejidad por dolor torácico al caminar.
- El médico general lo remite: la EPS asigna una IPS de mediana complejidad de su red para la valoración por cardiología.
- Se indica un cateterismo, que se hace en una IPS de alta complejidad contratada por la misma EPS.
- Tras el procedimiento, la contrarreferencia lo devuelve a su IPS primaria para controles cada 3 meses.
EPS frente a IPS
| Rasgo | EPS | IPS |
|---|---|---|
| Papel | Asegurador | Prestador |
| Qué hace | Afilia, gestiona el riesgo, contrata la red y garantiza el plan de beneficios | Atiende: consulta, urgencias, hospitalización, cirugía, diagnóstico |
| Recibe dinero de | El sistema, a través de la ADRES (UPC) | La EPS, según el contrato |
| La vigila | Superintendencia Nacional de Salud | Superintendencia Nacional de Salud |
Marcadores
- EPS
- IPS
- ESE
- Red de prestadores
- Referencia y contrarreferencia
En la práctica
- Conocer la red de la EPS del paciente agiliza remisiones y evita barreras de acceso.
- En urgencias se atiende a todo paciente sin importar su EPS ni la existencia de contrato.
Normas de referencia
- Ley 100 de 1993, artículos 177 a 185 (EPS e IPS).
- Ley 1122 de 2007, artículo 14: organización del aseguramiento.
- Ley 1438 de 2011, artículos 60 y 61: redes integradas de servicios de salud.
- Decreto 780 de 2016: libre escogencia y traslado entre EPS.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué diferencia una EPS de una IPS?
La EPS es el asegurador que afilia y garantiza los servicios; la IPS es el prestador que atiende al paciente.
¿Qué son las redes integradas de servicios de salud según la Ley 1438 de 2011?
El conjunto de organizaciones que prestan, o acuerdan prestar, servicios individuales o colectivos de forma eficiente, equitativa, integral y continua a una población definida.
¿Puede la EPS pagar a la IPS por capitación?
Sí: la Ley 100 permite modalidades como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, además del pago por evento.
¿Qué es la contrarreferencia?
La devolución del paciente desde un nivel de mayor complejidad a su prestador de origen, con indicaciones para el seguimiento.
Conexiones
Contenido educativo sobre métodos epidemiológicos y estadísticos; los ejemplos usan números inventados para enseñar el cálculo. No es una guía clínica ni normativa: las normas colombianas vigentes se consultan en las fuentes oficiales.
Fuentes: Ley 100 de 1993 (Departamento Administrativo de la Función Pública, Colombia (Gestor Normativo), 1993); Ley 1438 de 2011 (Departamento Administrativo de la Función Pública, Colombia (Gestor Normativo), 2011); Ley 1122 de 2007 (Departamento Administrativo de la Función Pública, Colombia (Gestor Normativo), 2007).
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