Seguridad del paciente y eventos adversos
- Sistema y programa
La seguridad del paciente busca reducir el daño que causa la propia atención: reconocer fallas, reportarlas sin buscar culpables y poner barreras.
Qué es
En Colombia, la seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencia que buscan minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atención o mitigar sus consecuencias. La política nacional, con lineamientos del Ministerio de 2008, es parte integral y transversal del SOGCS. Según la OMS, cerca de 1 de cada 10 pacientes sufre daño en la atención y más de la mitad de ese daño es prevenible.
Cómo está organizado
- Identificar: reporte voluntario, rondas de seguridad, revisión de historias e indicadores.
- Reportar: en un ambiente de confidencialidad y confianza; el propósito es aprender, no castigar.
- Analizar: se clasifica el caso (incidente o evento adverso, prevenible o no) y se buscan causas con un método estructurado.
- Actuar: barreras de seguridad y acciones de reducción del riesgo, proactivas (análisis de modo y falla) o reactivas (análisis de ruta causal).
- Medir: indicadores del sistema de información para la calidad.
Ejemplo resuelto
- Un servicio inventado de medicina interna suma 6 000 días-cama en un semestre.
- Se reportan 21 caídas; 7 causaron lesión.
- Tasa de caídas = 21 / 6 000 × 1 000 = 3,5 por 1 000 días-cama.
- Con lesión: 7 / 21 ≈ 33 % (redondeado); esas son eventos adversos, las demás son incidentes.
- El análisis con el Protocolo de Londres halla pisos húmedos de noche, timbres fuera del alcance y pacientes con sedantes sin acompañante.
- Con barreras (timbre al alcance, baños señalizados, riesgo valorado al ingreso), el semestre siguiente hay 9 caídas en 6 000 días-cama: 1,5 por 1 000.
- Lectura: la tasa bajó de 3,5 a 1,5 por 1 000 días-cama; se corrigió el sistema, no se buscó un culpable.
Clasificar lo que pasó
| Término | ¿Hubo daño? | Ejemplo |
|---|---|---|
| Indicio de atención insegura | No; es una alerta | Dos pacientes con el mismo apellido en habitaciones contiguas |
| Incidente | No | Se prepara un medicamento para otro paciente y se detecta antes de administrarlo |
| Evento adverso prevenible | Sí | Úlcera por presión en un paciente al que no se cambió de posición |
| Evento adverso no prevenible | Sí | Reacción alérgica grave a un medicamento en su primer uso, sin antecedente conocido |
Marcadores
- Incidente
- Evento adverso
- Protocolo de Londres
- Barrera de seguridad
- SOGCS
En la práctica
- Prácticas seguras de rutina: identificar al paciente con dos datos, higiene de manos, lista de chequeo quirúrgica, conciliación de medicamentos y prevención de caídas y de úlceras por presión.
- El paciente y su familia son aliados: se les informa lo ocurrido y se les involucra en las acciones de mejora.
- Un incidente sin daño (un casi error) también se reporta: muestra la falla antes de que lastime a alguien.
Normas de referencia
- Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en la República de Colombia (Ministerio de la Protección Social, 2008).
- Decreto 780 de 2016 (que compila el Decreto 1011 de 2006): la seguridad es una de las cinco características del SOGCS.
- Guía técnica «Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud» (Ministerio, 2010) y sus paquetes instruccionales.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué diferencia hay entre un incidente y un evento adverso?
El incidente es una falla en la atención que no causó daño; el evento adverso es un resultado no intencional de la atención que sí produjo daño.
¿Cuándo es prevenible un evento adverso?
Cuando se habría evitado cumpliendo los estándares de cuidado disponibles en ese momento.
¿Qué busca el Protocolo de Londres?
Analizar los factores contributivos de un incidente o evento adverso (paciente, tarea, individuo, equipo, ambiente y organización) en lugar de buscar culpables.
¿Cómo se relaciona la seguridad del paciente con el SOGCS?
La seguridad es una de las cinco características del SOGCS y la política de seguridad del paciente es transversal a todos sus componentes.
Conexiones
Contenido educativo sobre métodos epidemiológicos y estadísticos; los ejemplos usan números inventados para enseñar el cálculo. No es una guía clínica ni normativa: las normas colombianas vigentes se consultan en las fuentes oficiales.
Fuentes: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente en la República de Colombia (Ministerio de la Protección Social, Colombia, 2008); Seguridad del paciente (Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia, 2026); Patient safety (World Health Organization, 2023); Decreto 780 de 2016 Sector Salud y Protección Social (Departamento Administrativo de la Función Pública, Colombia (Gestor Normativo), 2016).
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