Posición prono: el equipo, el giro y la protección del tubo, los ojos y los puntos de presión

Qué es

La posición prono (boca abajo) hace más pareja la ventilación del pulmón lesionado y, en el SDRA moderado a grave, reduce la mortalidad cuando las sesiones son largas y empiezan temprano. El giro es una maniobra de equipo con un protocolo ensayado: cuatro a cinco personas entrenadas, una de ellas en la cabecera para asegurar que el tubo y los catéteres centrales no se halen ni se acoden. La mayor parte del riesgo está en el giro (desplazamiento del tubo o de los catéteres) y en las horas boca abajo (lesiones por presión, lesión ocular, lesión nerviosa). El cuidado general del SDRA está en la página de enfermería en SDRA.

Indicaciones

• SDRA moderado a grave con PaO2/FiO2 menor de 150 mmHg pese a optimizar la ventilación.
• Temprano después de la intubación, cuando ya se ajustaron volumen corriente bajo y PEEP y el paciente está estabilizado.
• Sesiones largas: OMS 12–16 h al día; ESICM 16 horas seguidas o más.
• Prono vigil en pacientes hipoxémicos seleccionados no intubados con oxígeno, alto flujo o VNI (OMS, COVID-19).

Contraindicaciones y precauciones

• La única contraindicación absoluta es una fractura inestable de columna.
• La guía de la OMS menciona como contraindicaciones: presión intracraneal elevada, hemoptisis masiva, cirugía traqueal o esternotomía reciente, trauma o cirugía facial grave.
• También: trombosis venosa profunda tratada hace menos de 2 días, marcapasos colocado en los últimos 2 días, fracturas inestables de fémur o pelvis, PAM menor de 65 mmHg, embarazo, un solo tubo de tórax anterior con fuga de aire.
• La inestabilidad hemodinámica es una contraindicación relativa; la decisión es del equipo.
• Cada giro arriesga el desplazamiento del tubo y de los catéteres: nunca gire sin suficientes personas entrenadas.

Materiales

• Una sábana nueva.
• Almohadas, espumas u otros soportes para cabeza, cara, hombros, tórax, pelvis y rodillas.
• Apósitos preventivos para puntos de presión y sitios de dispositivos, según el protocolo.
• Succión lista y electrodos de ECG para la espalda.
• Monitoreo de SpO2 y presión arterial invasiva durante todo el procedimiento.

Paso a paso (y por qué)

1. Revise las contraindicaciones y explique la maniobra al paciente o a la familia — seguridad e información antes del giro.
2. Confirme en una radiografía reciente la posición del tubo, anote su profundidad y asegure tubo y catéteres — el desplazamiento es el riesgo principal.
3. Suspenda la nutrición por sonda, aspire y vacíe el estómago y tape las sondas — reduce el vómito y la broncoaspiración.
4. Prepare la succión y los soportes, y lleve catéteres y drenes hacia el lado planeado con suficiente longitud — nada debe halar.
5. Ubique personas a ambos lados y una en la cabecera que cuide el tubo y los catéteres — los movimientos coordinados evitan la extubación.
6. Suba la FiO2 a 1,0 y anote modo, volumen corriente, volumen minuto y presiones pico y meseta — referencia para después del giro.
7. Gire por etapas (de lado y luego prono) con la sábana nueva, y pase los electrodos del ECG a la espalda — un giro controlado protege los catéteres.
8. Gire la cara hacia un lado, apoye cara y hombros sin presión sobre ojos u órbitas y ubique los brazos con comodidad.
9. Ausculte ambos pulmones, revise de nuevo profundidad del tubo, volúmenes, presiones, SpO2 y presión arterial, y aspire si hace falta.
10. Incline en Trendelenburg invertido, cambie la posición de cabeza y brazos cada 2–4 h y revise la piel ventral en cada turno.

Complicaciones

• Desplazamiento u obstrucción del tubo endotraqueal y extubación accidental.
• Pérdida de accesos venosos y desplazamiento de otros dispositivos.
• Vómito e inestabilidad hemodinámica durante el giro.
• Lesiones por presión en cara y tórax; lesión del plexo braquial.
• Problemas oculares: aumento de la presión intraocular, conjuntivitis y úlceras corneales.

Siguiente paso: ¿cuándo avisar?

• Extubación no planeada, tubo en un bronquio o tubo obstruido: pida ayuda de inmediato.
• SpO2 menor de 85 %, o PaO2 menor de 55 mmHg durante más de 5 minutos con FiO2 de 1,0: avise al médico; la sesión puede suspenderse.
• Frecuencia cardíaca menor de 30/min por más de 1 minuto, presión sistólica menor de 60 mmHg por más de 5 minutos o paro cardíaco: llamado de emergencia.
• PaO2/FiO2 que cae más de 20 % frente a supino: infórmelo al equipo.

Póngase a prueba

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Fuentes: Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit, update 2022 (COVID-19 adaptation), herramienta 9.16 (Organización Mundial de la Salud, 2022); Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom (Intensive Care Medicine (acceso abierto, PMC), 2020); Strategies to preventing pressure injuries among intensive care unit patients mechanically ventilated in prone position: a systematic review and a Delphi study (Frontiers in Medicine (acceso abierto, PMC), 2023); ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies (Intensive Care Medicine (acceso abierto, PMC), 2023).

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