Cuidado de enfermería del paciente con SDRA: ventilación protectora, metas de oxigenación, líquidos y posición
- Práctica segura
Volúmenes corrientes bajos según el peso ideal, control de la presión meseta, la meta de oxígeno ordenada, líquidos con cuidado y prono cuando se ordene.
Qué es
En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) los pulmones están rígidos y lesionados de forma desigual, y el propio ventilador puede agregar lesión. El cuidado sigue un protocolo de protección pulmonar acordado por el equipo: volúmenes corrientes bajos calculados con el peso ideal, una presión meseta limitada, PEEP y FiO2 ajustadas por protocolo, una estrategia conservadora de líquidos si no hay hipoperfusión y posición prono en los casos moderados a graves. Enfermería hace que el protocolo funcione junto a la cama: talla exacta, revisiones cuidadosas, ninguna desconexión innecesaria, balance de líquidos estricto, prevención de complicaciones y aviso temprano del deterioro. La enfermedad se describe en la página de la condición SDRA.
Qué exige
- Un protocolo de ventilación protectora acordado por el equipo.
- Gases arteriales y, a menudo, una línea arterial para presión arterial invasiva.
- Personal entrenado para girar al paciente a prono.
- Balance de líquidos estricto y peso diario cuando el protocolo lo pida.
Componentes
- Volumen corriente bajo según el peso ideal y presión meseta limitada.
- PEEP y FiO2 ajustadas con una tabla del protocolo o según la orden.
- Una meta de oxigenación fijada por el equipo.
- Estrategia conservadora de líquidos sin hipoperfusión.
- Posición prono en el SDRA moderado a grave.
- Sedación, y relajantes neuromusculares solo en situaciones seleccionadas, no de rutina.
Cómo se aplica (y por qué)
- Mida la talla con exactitud y confirme el sexo para el peso ideal — las metas de volumen corriente dependen de él, no del peso real.
- Compare el volumen corriente entregado con la meta ordenada en cada revisión — los volúmenes más grandes lesionan el pulmón.
- Mida la presión meseta con una pausa inspiratoria al menos cada 4 h y después de cambios; informe si supera 30 cmH2O.
- Cambie FiO2 y PEEP solo según el protocolo o la orden, vigilando SpO2, presión arterial y comodidad — la PEEP puede bajar la presión.
- Use succión en línea y evite desconectar; si hace falta, pince el tubo según el protocolo — perder la PEEP colapsa unidades pulmonares.
- Lleve un balance de líquidos estricto e informe un balance positivo creciente — la estrategia conservadora acorta la ventilación.
- Prepare la posición prono si la PaO2/FiO2 sigue por debajo de 150 mmHg — las sesiones largas en prono reducen la mortalidad.
- Valore sedación y comodidad; si se ordena un relajante neuromuscular, confirme antes una sedación adecuada — el paciente relajado no puede mostrar malestar.
- Prevenga complicaciones: cabecera elevada, higiene oral, cambios de posición, nutrición enteral temprana y movilización cuando esté estable.
- Vigile un neumotórax: presiones que suben de golpe, SpO2 que cae, tórax que se expande desigual o hipotensión — llame de inmediato.
En la práctica de enfermería
- Se acepta la hipercapnia permisiva: se tolera una PaCO2 más alta para mantener bajos los volúmenes y las presiones.
- Los relajantes neuromusculares no se usan de rutina; pueden considerarse ante asincronía grave o hipoxemia refractaria.
- No se recomiendan las maniobras de reclutamiento prolongadas con presión alta (ESICM).
- Ante hipoxemia refractaria pese a la ventilación protectora, el equipo puede considerar la remisión a ECMO en centros con experiencia.
Errores frecuentes
- Usar el peso real en lugar del peso ideal.
- No medir la presión meseta después de los cambios.
- Dar líquidos adicionales cuando no hay signos de hipoperfusión.
- Retrasar la posición prono, o suspender las sesiones diarias solo porque la oxigenación no mejoró.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Con qué peso se calcula el volumen corriente de la ventilación protectora?
Con el peso ideal (peso corporal predicho), que se calcula con el sexo y la talla, no con el peso real.
¿Qué límite de presión meseta da la OMS para la ventilación protectora?
Por debajo de 30 cmH2O, medida con una pausa inspiratoria al menos cada 4 horas y después de los cambios.
¿Por qué se usa una estrategia conservadora de líquidos en el SDRA sin hipoperfusión?
Porque acorta el tiempo en ventilación mecánica.
¿Cuándo se recomienda la posición prono en el SDRA?
En el SDRA moderado a grave con PaO2/FiO2 menor de 150 mmHg pese a optimizar la ventilación, en sesiones largas (OMS 12–16 h; ESICM 16 h o más).
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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.
Fuentes: Clinical management of COVID-19: living guideline, 18 August 2023 (Organización Mundial de la Salud, 2023); Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit, update 2022 (COVID-19 adaptation), herramientas 9.9 y 9.14 (Organización Mundial de la Salud, 2022); ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies (Intensive Care Medicine (acceso abierto, PMC), 2023); Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom (Intensive Care Medicine (acceso abierto, PMC), 2020).
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