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Valoración de enfermería en salud mental: historia, examen mental desde enfermería y tamizaje de riesgo

  • Valoración

La enfermera observa y pregunta por ánimo, pensamiento, conducta y riesgo, hace la historia psicosocial y compara cada hallazgo con la línea de base.

Actualizado

Qué es

La valoración de enfermería en salud mental se suma al examen físico: examen mental, historia psicosocial, revisión de los medicamentos que tratan o causan síntomas psiquiátricos, tamizaje de ideación suicida, trauma o violencia y consumo de sustancias, valoración espiritual, consideraciones del desarrollo y culturales, y resultados de laboratorio pertinentes. Buena parte del examen mental se recoge durante la inspección general; se hace un examen dirigido cuando hay señales como conducta inusual o dificultad en la vida diaria. Los hallazgos nuevos se comparan con la línea de base del ingreso para saber si la persona está mejor, peor o igual.

Valores de referencia

  • Esperado: alerta y orientado en persona, lugar y tiempo; tranquilo, sin signos de malestar.
  • Esperado: arreglado y vestido según el contexto, contacto visual adecuado a la cultura, sin conductas amenazantes.
  • Esperado: lenguaje espontáneo y claro, con ritmo y velocidad regulares; marcha fluida, sin temblor ni inquietud.
  • Esperado: afecto congruente con el ánimo y adecuado a la situación; pensamiento lógico y dirigido a metas; sin ideación suicida ni homicida.
  • Esperado: comprende su situación y mira hacia la recuperación; atención y memoria a corto plazo conservadas.

Qué se necesita

  • Un lugar privado y seguro, y tiempo suficiente.
  • El formato institucional de valoración psicosocial y las herramientas de tamizaje validadas que se usan.
  • La lista de medicamentos y los resultados de laboratorio recientes.
  • Información de la familia o acompañantes, con el consentimiento del paciente cuando sea posible.

Cómo se mide (y por qué)

  1. Empiece por el motivo de consulta en palabras del paciente: muestra qué le importa más ahora.
  2. Observe apariencia, conducta, lenguaje y movimientos durante la inspección general: gran parte del examen mental es observación.
  3. Pregunte con preguntas abiertas por el ánimo y los pensamientos («Cuénteme cómo se ha sentido»): da datos que ningún equipo mide.
  4. Haga preguntas guía sobre percepciones («¿Ha visto u oído cosas que otros no?»): los pacientes suelen ocultar las alucinaciones.
  5. Presente el tamizaje de suicidio como pregunta de rutina para todos y luego use la herramienta validada: normaliza el tema.
  6. Haga la historia psicosocial: enfermedades previas, medicamentos, sustancias, trauma o violencia, familia, afrontamiento, funcionalidad y espiritualidad.
  7. Pregunte por la cultura y el significado («¿Qué cree que le está causando esto?»): adapta el plan a las creencias de la persona.
  8. Revise medicamentos y laboratorios relacionados con el tratamiento: algunos medicamentos causan síntomas psiquiátricos o requieren niveles.
  9. Compare con la línea de base y registre la conducta observada en términos precisos: las etiquetas vagas no permiten seguir el cambio.

Cómo se interpreta

  • Agitación psicomotora: actividad sin propósito; retardo psicomotor: movimientos y lenguaje muy lentos.
  • Afecto plano: sin expresión emocional; aplanado: rango e intensidad reducidos; lábil: cambia con rapidez.
  • Delirio: creencia falsa y fija que no comparte su grupo cultural. Alucinación: percepción sin estímulo. Ilusión: percepción errada de un estímulo real.
  • Fuga de ideas: salta de tema con rapidez; asociaciones laxas: une ideas sin relación; asociaciones por sonido: une palabras porque riman.
  • Una alteración nueva del pensamiento puede anunciar un episodio psicótico: repórtela.

Siguiente paso: ¿cuándo avisar?

  • Avise de inmediato, según el protocolo: paciente que no responde, dificultad respiratoria, dolor torácico o confusión súbita.
  • Avise en el momento a la enfermera jefe o al médico: tamizaje de suicidio positivo, plan o intención, o voces que ordenan hacer daño.
  • Reporte pronto: amenazas o ideación homicida, aumento rápido de la agitación, o signos de intoxicación o abstinencia.
  • Reporte en la entrega de turno y registre: hallazgos nuevos frente a la línea de base, rechazo de comidas o medicamentos, cambios en el sueño.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

¿Qué componentes tiene el examen mental?

Conciencia y orientación, apariencia y conducta, lenguaje, actividad motora, afecto y ánimo, pensamiento y percepción, actitud e introspección, y cognición, además de la propia reacción del examinador.

Un paciente parece escuchar algo que nadie más oye. ¿Qué debe preguntar la enfermera?

Con calma, qué está oyendo, y si las voces le dicen que se haga daño o que haga daño a otros, porque eso cambia el plan de seguridad.

¿Cómo se puede presentar el tamizaje de suicidio para que no se sienta invasivo?

Como una pregunta de rutina que se hace a todas las personas del servicio, explicando que ayuda a no pasar por alto nada importante, y luego usar la herramienta validada.

¿Cuál es la diferencia entre un delirio y una ilusión?

El delirio es una creencia falsa y fija que persiste pese a la evidencia; la ilusión es una percepción errada de un estímulo real, como ver una rama como un brazo.

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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.

Fuentes: Nursing: Mental Health and Community Concepts, 4.5: Assessment (Open RN, Wisconsin Technical College System (CC BY 4.0), LibreTexts, 2022); Nursing: Mental Health and Community Concepts, 1.6: Establishing safety (Open RN, Wisconsin Technical College System (CC BY 4.0), LibreTexts, 2022); Nursing: Mental Health and Community Concepts, 2.3: Therapeutic communication (Open RN, Wisconsin Technical College System (CC BY 4.0), LibreTexts, 2022).

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