El equilibrio en la consulta: reflejo vestíbulo-ocular y nistagmo
- Anatomía aplicada
El oído interno mantiene los ojos quietos cuando la cabeza se mueve; si un lado falla, los ojos derivan y vuelven con un golpe: eso es el nistagmo.
Qué es
El equilibrio combina oído interno, visión y propiocepción, integrados en el tronco encefálico y el cerebelo. El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) mueve los ojos en sentido contrario a la cabeza para que la imagen no se mueva. Cuando falla un laberinto o un nervio vestibular, los dos lados dejan de estar equilibrados: el paciente siente que todo gira y los ojos muestran nistagmo. La duración del vértigo y el tipo de nistagmo indican si el problema es periférico (oído) o central (cerebro), la decisión clave a la cabecera.
Anatomía aplicada
- Tres conductos semicirculares por lado (horizontal, anterior y posterior) en ángulo recto; cada ampolla tiene una cúpula con células ciliadas.
- Órganos otolíticos: utrículo y sáculo, con máculas cargadas de otoconias (cristales de carbonato de calcio).
- Nervio vestibular hacia los núcleos vestibulares del tronco encefálico y hacia el cerebelo.
- Vía del RVO horizontal: núcleos vestibulares, núcleo del abducens contralateral (recto lateral) y, por el fascículo longitudinal medial, el recto medial del otro ojo.
Fisiología clínica
- Cada conducto forma pareja con uno del otro lado; en reposo ambos descargan igual. Al girar la cabeza aumenta la descarga de un lado y disminuye la del otro.
- Una pérdida brusca de un lado simula un giro constante: los ojos derivan lentamente y luego llega un golpe rápido de corrección, con nistagmo y vértigo.
- El cerebro compensa en días a semanas; por eso funciona la rehabilitación vestibular.
La duración del vértigo orienta la causa
| Patrón | Causa típica | Audición |
|---|---|---|
| Segundos, desencadenado por la posición de la cabeza | VPPB | Normal |
| Minutos a horas, crisis recurrentes | Enfermedad de Ménière | Pérdida fluctuante, tinnitus, plenitud |
| Días, continuo, tras un cuadro viral | Neuritis vestibular | Normal |
| Días, continuo, con hipoacusia | Laberintitis | Disminuida |
| Agudo con signos neurológicos o incapacidad para caminar | Ictus de fosa posterior (central) | Por lo general normal |
Correlación clínica
- No todo mareo es «del laberinto»: pregunte por duración, desencadenantes, audición y síntomas neurológicos.
- Vértigo con debilidad, habla arrastrada, visión doble o problemas visuales es un ictus hasta demostrar lo contrario.
- Los supresores vestibulares alivian la náusea aguda pero retrasan la compensación si se usan mucho tiempo.
- El VPPB es el tipo de vértigo más frecuente y se cura a la cabecera, no con fármacos.
Siguiente paso / Manejo inicial
- Examen de cabecera: nistagmo espontáneo y con la mirada, HINTS, Dix-Hallpike, marcha y examen completo de pares craneales y cerebelo.
- VPPB: maniobra de reposición (Epley) y ejercicios en casa; sin imágenes si el examen es típico.
- Neuritis vestibular: curso corto de supresores vestibulares y antieméticos los primeros días, luego rehabilitación vestibular temprana.
- Remita como urgencia (el mismo día, ruta de ictus) si el vértigo se acompaña de signos neurológicos, cefalea intensa nueva, incapacidad para caminar o patrón central en el HINTS.
- Remisión programada a otorrinolaringología por vértigo recurrente con hipoacusia (posible Ménière), VPPB atípico o refractario, o inestabilidad persistente.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
Una mujer tiene segundos de giro cada vez que se voltea en la cama; la audición es normal. ¿Qué prueba confirma el diagnóstico?
La maniobra de Dix-Hallpike, que reproduce el vértigo con nistagmo en el VPPB; el tratamiento es una maniobra de reposición como la de Epley.
¿Qué reflejo mantiene quieto un texto mientras se mueve la cabeza y qué prueba de cabecera lo evalúa?
El reflejo vestíbulo-ocular, que gira los ojos en sentido opuesto a la cabeza. Lo evalúa la prueba de impulso cefálico; las pruebas calóricas son otra vía.
Un paciente tiene vértigo agudo continuo, no puede pararse sin ayuda y presenta nistagmo vertical puro. ¿Periférico o central?
Central: el nistagmo vertical o torsional puro y la incapacidad para pararse orientan a tronco o cerebelo. Remisión urgente por la ruta de ictus.
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Contenido educativo; no reemplaza la valoración médica ni es una indicación clínica. Ante un caso concreto, siga las guías vigentes y el criterio del especialista.
Fuentes: Physiology, Vestibular System (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Balance Disorders (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), NIH, 2018); Ménière's Disease (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), NIH, 2024); Benign positional vertigo (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2025).
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