Enfoque del vértigo: periférico o central
- Enfoque del síntoma
El vértigo se ordena por duración y desencadenante; en el vértigo agudo continuo, el examen HINTS separa la neuritis de un ACV.
Qué es
El vértigo es la sensación falsa de movimiento, casi siempre de giro. Primero se separa del presíncope y del desequilibrio. Luego se clasifica por tiempo y desencadenante: episodios breves provocados por la posición (VPPB), episodios espontáneos de minutos a horas (Ménière, migraña vestibular, isquemia transitoria) o un síndrome vestibular agudo continuo de días (neuritis vestibular, laberintitis o ACV de fosa posterior). La causa periférica es la más común, pero la central es la peligrosa: un examen dirigido, con Dix-Hallpike o HINTS según el caso, y la búsqueda de signos neurológicos hacen la diferencia.
Preguntas clave en la historia
- ¿Es giro, sensación de desmayo o inestabilidad al caminar?
- ¿Cuánto dura cada episodio: segundos, minutos a horas, o es continuo por días?
- ¿Lo desencadena la posición de la cabeza, levantarse, el ruido o la presión?
- ¿Hay hipoacusia, tinnitus o plenitud aural?
- ¿Cefalea, fotofobia o antecedente de migraña?
- ¿Diplopía, disartria, disfagia, debilidad, adormecimiento o factores de riesgo vascular?
Causas y clasificación
- Episódico desencadenado por la posición (segundos): VPPB; diferenciar de la hipotensión ortostática.
- Episódico espontáneo (minutos a horas): enfermedad de Ménière, migraña vestibular, isquemia transitoria vertebrobasilar.
- Síndrome vestibular agudo (continuo, días): neuritis vestibular, laberintitis (con hipoacusia) o ACV de cerebelo o tronco.
- Inestabilidad crónica: schwannoma vestibular, hipofunción vestibular bilateral (ototóxicos) y causas neurológicas o multifactoriales.
- Periférico: nistagmo horizontal-torsional de una sola dirección, que se inhibe con la fijación. Central: nistagmo vertical o que cambia de dirección y ataxia marcada.
Enfoque paso a paso
- Distinga vértigo de presíncope (orienta a causa cardiovascular) y de desequilibrio.
- Clasifique por tiempo y desencadenante: posicional breve, espontáneo episódico o continuo.
- Busque signos neurológicos: pares craneales, fuerza, sensibilidad, dismetría y marcha.
- Si es posicional y breve, haga Dix-Hallpike; si es positivo, trate en la misma consulta con Epley.
- Si es continuo y hay nistagmo, aplique HINTS: impulso cefálico, tipo de nistagmo y prueba de cobertura alterna.
- Explore la audición: hipoacusia nueva con vértigo agudo sugiere laberintitis, pero también puede ser un infarto vascular.
- Ante cualquier signo central, active la ruta de ACV y pida resonancia magnética con difusión.
Diagnóstico diferencial del vértigo
| Causa | Duración | Desencadenante y asociados | Pista en el examen |
|---|---|---|---|
| VPPB | Segundos | Girarse en la cama o mirar hacia arriba; sin hipoacusia | Dix-Hallpike positivo |
| Neuritis vestibular | Días; mejora en semanas | Espontáneo, a menudo tras un cuadro viral; sin hipoacusia | Impulso cefálico anormal, nistagmo de una sola dirección |
| Laberintitis | Días | Como la neuritis, más hipoacusia y tinnitus | Hipoacusia neurosensorial |
| Enfermedad de Ménière | Minutos a horas | Crisis espontáneas con hipoacusia fluctuante, tinnitus y plenitud | Hipoacusia neurosensorial de frecuencias graves |
| Migraña vestibular | Minutos a días | Cefalea, fotofobia o aura en algunas crisis | Examen normal entre crisis |
| ACV de cerebelo o tronco | Continuo | Factores de riesgo vascular, cefalea, síntomas neurológicos | HINTS central, ataxia marcada |
| Schwannoma vestibular | Inestabilidad crónica | Hipoacusia y tinnitus unilaterales progresivos | Audiometría asimétrica |
Signos de alarma
- Nistagmo vertical, que cambia de dirección o que no se inhibe con la fijación.
- Impulso cefálico normal en un paciente con vértigo continuo y nistagmo.
- Desviación oblicua (skew) en la prueba de cobertura alterna.
- Incapacidad para sentarse o caminar sin apoyo.
- Cefalea occipital súbita o dolor cervical (posible disección vertebral).
- Diplopía, disartria, disfagia, debilidad o adormecimiento, sobre todo con factores de riesgo vascular.
Siguiente paso / Manejo inicial
- VPPB: maniobra de reposicionamiento (Epley para el canal posterior); no requiere imágenes ni fármacos de rutina.
- Neuritis vestibular: antieméticos y supresores vestibulares (antihistamínicos, benzodiacepinas) solo por pocos días, y rehabilitación vestibular temprana.
- Sospecha de causa central: remisión inmediata a un servicio de urgencias con neuroimagen; resonancia magnética con difusión.
- Vértigo con hipoacusia (Ménière, laberintitis): audiometría e interconsulta con otorrinolaringología, urgente si la hipoacusia es súbita.
- Vértigo recurrente sin diagnóstico claro o que no responde al reposicionamiento: remisión programada a otorrinolaringología o neurología.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
Hombre de 62 años, hipertenso, con vértigo continuo de 10 horas, náusea y nistagmo. El impulso cefálico es normal y hay desviación oblicua. ¿Qué sospecha y qué hace?
Patrón HINTS central: ACV de fosa posterior hasta demostrar lo contrario. Active la ruta de ACV y pida resonancia con difusión; una TAC normal no lo descarta.
Mujer de 50 años con vértigo de segundos al acostarse y girarse a la derecha. ¿Qué prueba confirma el diagnóstico y cuál es el tratamiento?
Dix-Hallpike derecho con nistagmo torsional hacia arriba, con latencia y que se agota (VPPB del canal posterior). Se trata con la maniobra de Epley.
¿Qué síntomas acompañan a las crisis de vértigo de la enfermedad de Ménière?
Hipoacusia neurosensorial fluctuante, al inicio de frecuencias graves, tinnitus y plenitud aural, en crisis de minutos a horas.
¿Por qué los supresores vestibulares se usan solo unos días en la neuritis vestibular?
Porque el uso prolongado retrasa la compensación central; tras controlar la náusea se inicia rehabilitación vestibular.
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Contenido educativo; no reemplaza la valoración médica ni es una indicación clínica. Ante un caso concreto, siga las guías vigentes y el criterio del especialista.
Fuentes: Vertigo in Clinical Practice: Evidence-Based Diagnosis and Treatment (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2025); Central Vertigo (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2024); Benign Paroxysmal Positional Vertigo (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2025); Vestibular Neuronitis (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023); Labyrinthitis (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2025); Meniere Disease (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2026); Balance Disorders (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), 2018).
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