Derrame pleural en la radiografía de tórax

Qué es

El derrame pleural es líquido entre las dos hojas de la pleura. Con el paciente de pie cae a la parte más baja del tórax: primero el ángulo costofrénico posterior (visible en la lateral) y luego los ángulos laterales en la PA. Forma una opacidad blanca homogénea con borde superior cóncavo que sube más por la pared lateral (el menisco), y borra el hemidiafragma. Acostado, el mismo líquido se extiende por detrás del pulmón y solo vuelve más turbio todo el hemitórax. Un derrame grande empuja el mediastino hacia el otro lado. La ecografía detecta cantidades menores que la radiografía, muestra si el líquido tiene tabiques y guía la aguja.

Cómo se ve

• De pie: ángulo costofrénico borrado y opacidad homogénea con menisco cóncavo, más alto en la parte lateral.
• La lateral muestra un derrame pequeño antes (ángulo posterior) que la PA; la ecografía, uno aún más pequeño.
• En decúbito: velo turbio sobre el hemitórax, con los vasos aún visibles a través, a veces un casquete apical; sin menisco.
• Derrame subpulmonar: hemidiafragma aparentemente elevado con su punto más alto desplazado hacia lateral; a la izquierda, gran separación entre la base pulmonar y el gas gástrico.
• Derrame grande: hemitórax blanco con el mediastino empujado al lado contrario.
• El líquido loculado o cisural no se mueve con la posición; el líquido en una cisura puede parecer una masa que desaparece con el tratamiento.

Por qué se ve así

• El líquido libre obedece a la gravedad: su forma depende de si la placa se toma de pie, en decúbito supino o en decúbito lateral.
• El menisco es el líquido que sube más a lo largo de la pared torácica, donde el pulmón se retrae menos.
• El líquido tiene la misma densidad que el diafragma, por eso el contorno del diafragma se pierde (signo de la silueta).

Diagnóstico diferencial y trampas

• Hemitórax blanco con desplazamiento hacia el otro lado: derrame grande. Hacia el mismo lado: colapso de todo el pulmón. Sin desplazamiento: ambos, o mediastino fijado por tumor.
• Derrames bilaterales con corazón grande: primero insuficiencia cardiaca; uno unilateral o desproporcionado necesita punción.
• Una placa en decúbito en trauma puede ocultar un hemotórax grande; busque diferencia de opacidad entre ambos lados.
• Un hemidiafragma elevado puede ser un derrame subpulmonar; la ecografía o una proyección en decúbito lateral lo aclaran.
• El engrosamiento pleural y las masas pueden imitar líquido; la ecografía los separa.

Siguiente paso

• Ecografía a la cabecera o formal para confirmar líquido, buscar tabiques y marcar el sitio de punción.
• Derrame unilateral nuevo sin causa evidente: toracentesis diagnóstica guiada por ecografía y criterios de Light en el líquido.
• Insuficiencia cardiaca conocida con derrames bilaterales: trate la insuficiencia y reevalúe; puncione si no se resuelve, es unilateral, hay fiebre o dolor.
• Sospecha de empiema, loculación o malignidad: TC de tórax con contraste y contacto temprano con el equipo de tórax.
• Disnea con derrame grande o desplazamiento mediastínico: valoración urgente por un superior para drenaje terapéutico.

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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.

Fuentes: Pleural Effusion (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Chest and Mediastinal Imaging (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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