Başvuru yakınması ve şimdiki hastalık öyküsü
- Anamnez
Başvuru yakınması, görüşmenin hastanın sözleriyle nedenidir; şimdiki hastalık ise bu sorunun tüm hikâyesidir.
Nedir
Başvuru yakınması, hastanın neden geldiğini tek bir cümleyle özetler ve aynen, tırnak içinde kaydedilir. Şimdiki hastalık öyküsü sorunu kronolojik sırayla anlatır: nasıl ve ne zaman başladığı, nasıl seyrettiği, ona nelerin eşlik ettiği, neler yapıldığı ve bugün nasıl olduğu. Öykünün en önemli bölümüdür, çünkü ilk tanısal hipotezler buradan çıkar.
Neleri içermeli
- Kısa ve aynen kaydedilmiş bir başvuru yakınması.
- Başlangıçtan bu yana geçen süre.
- Her ana semptomun özellikleri.
- Eşlik eden semptomlar ve anlamlı negatif bulgular.
- Aynı sorun için önceki başvurular, tetkikler ve tedaviler.
- Şu anki durum ve günlük yaşama etkisi.
Nasıl sorulur
- «Bugün sizi buraya ne getirdi?» ve yanıtı aynen kaydedin.
- Başlangıcı belirlemek için: «Kendinizi en son ne zaman tamamen iyi hissettiniz?»
- «Nasıl başladı: aniden mi, yavaş yavaş mı? O sırada ne yapıyordunuz?»
- «O zamandan beri nasıl değişti: daha iyi, daha kötü, aynı, gelip geçen?»
- «Bununla birlikte başka hangi belirtileri fark ettiniz?»
- «Bunun için ne yaptınız veya ne aldınız; işe yaradı mı?»
- «Bu sorun için daha önce bir hekime göründünüz mü? Herhangi bir tetkik yaptırdınız mı?»
- «Neden özellikle bugün gelmeye karar verdiniz?»
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Başvuru yakınması nasıl kaydedilir?
Kısa bir cümleyle, hastanın kendi sözleriyle ve tırnak içinde, bir tanıya dönüştürülmeden.
Anlamlı negatif bulgu nedir?
Hastada bulunmayan ve yokluğu bir tanıya yönelmeye veya onu dışlamaya yardımcı olan semptom; örneğin karın ağrısında ateşin olmaması.
Hangi soru şimdiki hastalığın gerçek başlangıcını belirlemeye yardımcı olur?
«Kendinizi en son ne zaman tamamen iyi hissettiniz?»; çünkü birçok hasta son sağlıklı gününü ilk semptomundan daha iyi hatırlar.
İlişkili konular
- Bir semptomun analizi: başlangıç, yer, karakter, yayılım ve diğerleri
- Klinik öykü: bölümleri ve sıraları
- Tıbbi görüşme: güven ilişkisi, açık uçlu sorular ve dinleme
- Sistemlerin sorgulanması
- Ağrı değerlendirmesi ve ağrı skalaları
Klinik muayeneye dair eğitim amaçlı içeriktir; eğitici gözetiminde öğrenilir ve uygulanır. Bir sağlık profesyonelinin değerlendirmesinin yerini tutmaz ve kendi kendine tanı koymak için kullanılmaz.
Kaynaklar: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.