Motif de consultation et histoire de la maladie
- Anamnèse
Le motif de consultation est la raison de la visite dite par le patient ; l'histoire de la maladie est le récit complet de ce problème.
De quoi s'agit-il
Le motif de consultation résume en une phrase pourquoi le patient vient et se note mot pour mot, entre guillemets. L'histoire de la maladie raconte le problème dans l'ordre chronologique : comment et quand il a commencé, comment il a évolué, ce qui l'accompagne, ce qui a été fait et où il en est aujourd'hui. C'est la partie la plus importante de l'observation, car les premières hypothèses diagnostiques en découlent.
Ce qu'elle doit comporter
- Un motif de consultation bref, mot pour mot.
- Délai depuis le début.
- Les caractéristiques de chaque symptôme principal.
- Signes associés et négatifs pertinents.
- Consultations, examens et traitements antérieurs pour le même problème.
- État actuel et retentissement sur la vie quotidienne.
Comment interroger
- « Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ? » et notez la réponse mot pour mot.
- « Quand vous êtes-vous senti tout à fait bien pour la dernière fois ? » pour dater le début.
- « Comment cela a-t-il commencé : brutalement ou progressivement ? Que faisiez-vous à ce moment-là ? »
- « Comment cela a-t-il évolué depuis : mieux, moins bien, pareil, par épisodes ? »
- « Quels autres symptômes avez-vous remarqués en même temps ? »
- « Qu'avez-vous fait ou pris pour cela, et est-ce que cela vous a soulagé ? »
- « Avez-vous déjà consulté quelqu'un pour cela ? Avez-vous fait des examens ? »
- « Pourquoi avez-vous décidé de venir aujourd'hui précisément ? »
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Comment note-t-on le motif de consultation ?
En une phrase courte, avec les propres mots du patient et entre guillemets, sans le transformer en diagnostic.
Qu'est-ce qu'un négatif pertinent ?
Un symptôme que le patient n'a pas et dont l'absence aide à orienter vers un diagnostic ou à l'écarter, par exemple l'absence de fièvre devant une douleur abdominale.
Quelle question aide à dater le véritable début de la maladie actuelle ?
« Quand vous êtes-vous senti tout à fait bien pour la dernière fois ? », car beaucoup de patients se souviennent mieux de leur dernier jour en bonne santé que de leur premier symptôme.
Voir aussi
- Analyser un symptôme : début, siège, type, irradiation et plus
- L'observation médicale : ses parties et leur ordre
- L'entretien médical : relation, questions ouvertes et écoute
- Revue des systèmes
- Évaluation de la douleur et échelles de douleur
Contenu pédagogique sur l'examen clinique ; il s'apprend et se pratique sous supervision. Il ne remplace pas l'évaluation par un professionnel de santé et ne sert pas à l'autodiagnostic.
Sources: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).
Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur
Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.