Queixa principal e história da doença atual
- Anamnese
A queixa principal é o motivo da consulta nas palavras do paciente; a doença atual é a história completa desse problema.
O que é
A queixa principal resume em uma frase por que o paciente veio e é registrada literalmente, entre aspas. A história da doença atual conta o problema em ordem cronológica: como e quando começou, como evoluiu, o que o acompanha, o que já foi feito e como está hoje. É a parte mais importante da anamnese, porque dela surgem as primeiras hipóteses diagnósticas.
O que deve incluir
- Uma queixa principal breve e literal.
- Tempo desde o início.
- Os atributos de cada sintoma principal.
- Sintomas associados e negativos pertinentes.
- Consultas, exames e tratamentos anteriores para o mesmo problema.
- Estado atual e impacto na vida diária.
Como perguntar
- «O que o(a) traz aqui hoje?» e registre a resposta literalmente.
- «Quando o(a) senhor(a) se sentiu completamente bem pela última vez?» para fixar o início.
- «Como começou: de repente ou aos poucos? O que o(a) senhor(a) estava fazendo naquele momento?»
- «Como mudou desde então: melhor, pior, igual, vai e volta?»
- «Que outros sintomas o(a) senhor(a) notou junto com isso?»
- «O que o(a) senhor(a) fez ou tomou para isso, e ajudou?»
- «Já consultou alguém por isso antes? Fez algum exame?»
- «Por que decidiu vir justamente hoje?»
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Como se registra a queixa principal?
Em uma frase curta, com as próprias palavras do paciente e entre aspas, sem transformá-la em diagnóstico.
O que é um negativo pertinente?
Um sintoma que o paciente não tem e cuja ausência ajuda a orientar ou descartar um diagnóstico, por exemplo, ausência de febre na dor abdominal.
Qual pergunta ajuda a fixar o verdadeiro início da doença atual?
«Quando o(a) senhor(a) se sentiu completamente bem pela última vez?», porque muitos pacientes lembram melhor seu último dia saudável do que seu primeiro sintoma.
Conexões
Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico.
Fontes: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).
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Modelo representativo, apenas para fins educativos.