Klinik öykü: bölümleri ve sıraları
- Anamnez
Klinik öykü, hastanın anlattıklarının, muayene edenin bulduklarının ve verilen kararların düzenli kaydıdır.
Nedir
Klinik öykü, hastanın sağlık durumunun ve bakım ekibinin işlemlerinin kronolojik sırayla kaydedildiği belgedir. Kolombiya'da özel, zorunlu ve gizli bir belgedir. Klasik sırası, hastanın bildirdiklerinden (anamnez) gözlenenlere (fizik muayene) uzanır ve akıl yürütme (değerlendirme) ile kararlarla (plan) sona erer. Onu iyi yazmak her tanının temelidir.
Neleri içermeli
- Kimlik bilgileri: tam ad, kimlik numarası, doğum tarihi, yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek, ikamet yeri, telefon, refakatçi, sorumlu kişi ve sigorta kurumu.
- Bilginin kaynağı ve güvenilirliği: hasta, bir yakını veya önceki kayıtlar.
- Hastanın kendi sözleriyle kısa bir başvuru yakınması.
- Kronolojik sırayla, anlamlı negatif bulgularla birlikte şimdiki hastalık.
- Kişisel özgeçmiş (tıbbi, cerrahi, ilaçlar, alerjiler, madde kullanımı, travma, transfüzyonlar, jinekolojik-obstetrik, aşılar) ve soygeçmiş.
- Sistemlerin sorgulanması, fizik muayene (önce vital bulgular), ayırıcı tanılarla değerlendirme ve plan.
Nasıl sorulur
- Kimlik bilgileri: «Tam adınızı, kimlik numaranızı ve doğum tarihinizi doğrular mısınız?»
- Başvuru yakınması: «Bugün sizi buraya getiren nedir?» Hastanın kendi sözleriyle, tırnak içinde kaydedilir.
- Şimdiki hastalık: «Bana en başından anlatır mısınız: ne zaman başladı ve nasıl değişti?»
- Özgeçmiş: «Hangi hastalıkları, ameliyatları, hastane yatışlarını veya alerjileri geçirdiniz? Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?»
- Soygeçmiş: «Ailenizde diyabet, yüksek tansiyon, kalp krizi veya kanser geçiren oldu mu?»
- Sistemlerin sorgulanması: «Şimdi vücudunuzun geri kalanıyla ilgili, ilgisiz görünse bile, birkaç kısa soru soracağım.»
- Fizik muayene, ardından değerlendirme ve plan; hastaya sade bir dille açıklanır.
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Klinik öykünün bölümleri klasik sırasıyla nelerdir?
Kimlik bilgileri, başvuru yakınması, şimdiki hastalık öyküsü, kişisel ve aile özgeçmişi, sistemlerin sorgulanması, fizik muayene, değerlendirme ve plan.
Klinik kaydı hangi Kolombiya düzenlemesi yönetir?
Ministerio de Salud'un Resolución 1995 de 1999 düzenlemesi; onu özel, zorunlu ve gizli bir belge olarak tanımlar.
Bu düzenleme klinik öyküden hangi beş özelliği ister?
Bütünlük, kronolojik sıra, bilimsel akıl yürütme, erişilebilirlik ve zamanındalık.
Klinik kayıtta kısaltmalardan neden kaçınılmalıdır?
Çünkü düzenleme açık ve okunaklı bir kayıt ister; bir kısaltma birden fazla şekilde okunabilir ve bakımda hatalara yol açabilir.
İlişkili konular
- Tıbbi görüşme: güven ilişkisi, açık uçlu sorular ve dinleme
- Başvuru yakınması ve şimdiki hastalık öyküsü
- Tıbbi, cerrahi, aile ve sosyal özgeçmiş
- Sistemlerin sorgulanması
- Bulgulardan tanıya: sorun listesi, ayırıcı tanı ve SOAP notu
- Vital bulgular: nedir ve nasıl kaydedilir
Klinik muayeneye dair eğitim amaçlı içeriktir; eğitici gözetiminde öğrenilir ve uygulanır. Bir sağlık profesyonelinin değerlendirmesinin yerini tutmaz ve kendi kendine tanı koymak için kullanılmaz.
Kaynaklar: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.