Die Krankengeschichte: ihre Teile und ihre Reihenfolge

Anamnese

Die Krankengeschichte ist die geordnete Dokumentation dessen, was der Patient berichtet, was der Untersucher findet und was entschieden wird.

Aktualisiert 1 Nov 2026

Was es ist

Die Krankengeschichte ist das Dokument, in dem der Gesundheitszustand des Patienten und das Handeln des Behandlungsteams in chronologischer Reihenfolge festgehalten werden. In Kolumbien ist sie ein privates, verpflichtendes und vertrauliches Dokument. Ihre klassische Reihenfolge reicht von dem, was der Patient berichtet (Anamnese), über das, was beobachtet wird (körperliche Untersuchung), bis zur Beurteilung (Einschätzung) und den Entscheidungen (Plan). Sie gut zu schreiben, ist die Grundlage jeder Diagnose.

Was sie enthalten muss

Personalien: vollständiger Name, Ausweisnummer, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht, Familienstand, Beruf, Wohnort, Telefon, Begleitperson, verantwortliche Person und Krankenversicherung.
Quelle und Zuverlässigkeit der Angaben: der Patient, ein Angehöriger oder frühere Unterlagen.
Eine kurze Hauptbeschwerde in den Worten des Patienten.
Aktuelle Anamnese in chronologischer Reihenfolge, mit relevanten negativen Befunden.
Eigenanamnese (Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente, Allergien, Substanzkonsum, Traumata, Transfusionen, gynäkologisch-geburtshilfliche Anamnese, Impfungen) und Familienanamnese.
Systemanamnese, körperliche Untersuchung (zuerst die Vitalzeichen), Beurteilung mit Differenzialdiagnosen und Plan.

Wie gefragt wird

Personalien: „Können Sie mir bitte Ihren vollständigen Namen, Ihre Ausweisnummer und Ihr Geburtsdatum bestätigen?“
Hauptbeschwerde: „Was führt Sie heute zu mir?“ Wird mit den Worten des Patienten in Anführungszeichen festgehalten.
Aktuelle Anamnese: „Erzählen Sie mir bitte von Anfang an: Wann hat es begonnen und wie hat es sich verändert?“
Eigenanamnese: „Welche Erkrankungen, Operationen, Krankenhausaufenthalte oder Allergien hatten Sie? Welche Medikamente nehmen Sie?“
Familienanamnese: „Hatte jemand in Ihrer Familie Diabetes, Bluthochdruck, Herzinfarkte oder Krebs?“
Systemanamnese: „Jetzt stelle ich Ihnen einige kurze Fragen zum übrigen Körper, auch wenn sie nichts damit zu tun zu haben scheinen.“
Körperliche Untersuchung, dann Beurteilung und Plan, dem Patienten in einfachen Worten erklärt.

Testen Sie sich

Überlegen Sie die Antwort und tippen Sie dann auf die Frage.

Welche Teile hat die Krankengeschichte in ihrer klassischen Reihenfolge?

Personalien, Hauptbeschwerde, aktuelle Anamnese, Eigen- und Familienanamnese, Systemanamnese, körperliche Untersuchung, Beurteilung und Plan.

Welche kolumbianische Vorschrift regelt die Krankenakte?

Die Resolución 1995 de 1999 des Ministerio de Salud, die sie als privates, verpflichtendes und vertrauliches Dokument definiert.

Welche fünf Merkmale verlangt diese Resolution von der Krankengeschichte?

Vollständigkeit, chronologische Abfolge, wissenschaftliche Begründung, Verfügbarkeit und Zeitnähe.

Warum sollten Abkürzungen in der Krankenakte vermieden werden?

Weil die Vorschrift eine klare, leserliche Dokumentation verlangt; eine Abkürzung kann auf mehr als eine Weise gelesen werden und zu Behandlungsfehlern führen.