L'observation médicale : ses parties et leur ordre

Anamnèse

L'observation médicale est le compte rendu ordonné de ce que dit le patient, de ce que trouve l'examinateur et de ce qui est décidé.

Mis à jour 1 nov 2026

L'essentiel

Ordre classique : identification, motif de consultation, histoire de la maladie, antécédents personnels et familiaux, revue des systèmes, examen physique, synthèse et conduite à tenir.
En Colombie, la Resolución 1995 de 1999 la définit comme privée, obligatoire et confidentielle ; seuls les tiers autorisés par le patient ou par la loi peuvent la consulter.
Ses caractéristiques légales : intégralité (integralidad), séquence chronologique, rationalité scientifique, disponibilité et opportunité.
Elle est rédigée de façon claire et lisible, sans ratures, blancs ni abréviations ; chaque entrée porte la date, l'heure, le nom complet et la signature.
L'interrogatoire apporte la plus grande partie de l'information diagnostique ; l'examen et les examens complémentaires la confirment ou l'écartent.

De quoi s'agit-il

L'observation médicale (dossier clinique) est le document où sont consignés, dans l'ordre chronologique, l'état de santé du patient et les actes de l'équipe soignante. En Colombie, c'est un document privé, obligatoire et confidentiel. Son ordre classique va de ce que rapporte le patient (l'interrogatoire) à ce qui est observé (l'examen physique) et se termine par le raisonnement (synthèse) et les décisions (conduite à tenir). Bien la rédiger est la base de tout diagnostic.

Ce qu'elle doit comporter

Identification : nom complet, pièce d'identité, date de naissance, âge, sexe, situation familiale, profession, domicile, téléphone, accompagnant, personne responsable et organisme d'assurance.
Source et fiabilité de l'information : le patient, un proche ou des dossiers antérieurs.
Un motif de consultation bref, avec les mots du patient.
Histoire de la maladie dans l'ordre chronologique, avec les négatifs pertinents.
Antécédents personnels (médicaux, chirurgicaux, médicaments, allergies, consommation de substances, traumatismes, transfusions, gynéco-obstétricaux, vaccinations) et antécédents familiaux.
Revue des systèmes, examen physique (signes vitaux d'abord), synthèse avec diagnostics différentiels, et conduite à tenir.

Comment interroger

Identification : « Pourriez-vous me confirmer votre nom complet, votre numéro de pièce d'identité et votre date de naissance ? »
Motif de consultation : « Qu'est-ce qui vous amène aujourd'hui ? » Consigné avec les mots du patient, entre guillemets.
Histoire de la maladie : « Racontez-moi depuis le début : quand cela a-t-il commencé et comment cela a-t-il évolué ? »
Antécédents : « Quelles maladies, opérations, hospitalisations ou allergies avez-vous eues ? Quels médicaments prenez-vous ? »
Antécédents familiaux : « Quelqu'un dans votre famille a-t-il eu du diabète, de l'hypertension artérielle, un infarctus ou un cancer ? »
Revue des systèmes : « Je vais maintenant vous poser quelques questions rapides sur le reste de votre corps, même si elles semblent sans rapport. »
Examen physique, puis synthèse et conduite à tenir, expliquées au patient en termes simples.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelles sont les parties de l'observation médicale dans leur ordre classique ?

Identification, motif de consultation, histoire de la maladie, antécédents personnels et familiaux, revue des systèmes, examen physique, synthèse et conduite à tenir.

Quelle réglementation colombienne régit le dossier clinique ?

La Resolución 1995 de 1999 du Ministerio de Salud, qui le définit comme un document privé, obligatoire et confidentiel.

Quelles cinq caractéristiques cette résolution exige-t-elle de l'observation médicale ?

Intégralité, séquence chronologique, rationalité scientifique, disponibilité et opportunité.

Pourquoi faut-il éviter les abréviations dans le dossier clinique ?

Parce que la réglementation exige un document clair et lisible ; une abréviation peut se lire de plusieurs façons et entraîner des erreurs de prise en charge.

Voir aussi

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Contenu pédagogique sur l'examen clinique ; il s'apprend et se pratique sous supervision. Il ne remplace pas l'évaluation par un professionnel de santé et ne sert pas à l'autodiagnostic.

Sources: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.