A história clínica: suas partes e sua ordem
- Anamnese
A história clínica é o registro ordenado do que o paciente conta, do que o examinador encontra e do que se decide.
O que é
A história clínica é o documento em que se registram, em ordem cronológica, as condições de saúde do paciente e as ações da equipe de saúde. Na Colômbia é um documento privado, obrigatório e sujeito a sigilo. Sua ordem clássica vai do que o paciente relata (a anamnese) ao que se observa (o exame físico) e termina com o raciocínio (avaliação) e as decisões (plano). Redigi-la bem é a base de todo diagnóstico.
O que deve incluir
- Identificação: nome completo, documento, data de nascimento, idade, sexo, estado civil, ocupação, residência, telefone, acompanhante, responsável e operadora de saúde.
- Fonte e confiabilidade da informação: o paciente, um familiar ou registros anteriores.
- Uma queixa principal breve, com as palavras do paciente.
- Doença atual em ordem cronológica, com os negativos pertinentes.
- Antecedentes pessoais (clínicos, cirúrgicos, medicamentos, alergias, uso de substâncias, traumatismos, transfusões, gineco-obstétricos, imunizações) e antecedentes familiares.
- Revisão de sistemas, exame físico (sinais vitais primeiro), avaliação com diagnósticos diferenciais e plano.
Como perguntar
- Identificação: «O(a) senhor(a) poderia confirmar seu nome completo, número do documento e data de nascimento?»
- Queixa principal: «O que o(a) traz aqui hoje?» Registra-se com as palavras do paciente, entre aspas.
- Doença atual: «Conte-me desde o início: quando começou e como foi mudando?»
- Antecedentes: «Que doenças, cirurgias, internações ou alergias o(a) senhor(a) já teve? Que medicamentos toma?»
- Antecedentes familiares: «Alguém da sua família teve diabetes, pressão alta, infarto ou câncer?»
- Revisão de sistemas: «Agora vou fazer algumas perguntas rápidas sobre o resto do seu corpo, mesmo que pareçam não ter relação.»
- Exame físico; depois, avaliação e plano, explicados ao paciente em palavras simples.
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Quais são as partes da história clínica em sua ordem clássica?
Identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, revisão de sistemas, exame físico, avaliação e plano.
Qual norma colombiana regulamenta a história clínica?
A Resolución 1995 de 1999 do Ministerio de Salud, que a define como um documento privado, obrigatório e sujeito a sigilo.
Quais cinco características essa resolução exige da história clínica?
Integralidade, sequencialidade cronológica, racionalidade científica, disponibilidade e oportunidade.
Por que se devem evitar abreviaturas na história clínica?
Porque a norma exige um registro claro e legível; uma abreviatura pode ser lida de mais de uma forma e levar a erros no atendimento.
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Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico.
Fontes: Resolución número 1995 de 1999 (julio 8): por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica (Ministry of Health (Colombia), 1999).
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