Parálisis del nervio troclear (IV)
La debilidad del oblicuo superior causa visión doble vertical, peor al leer o al bajar escaleras. El trauma craneal es la causa habitual.
Qué es
Debilidad del músculo oblicuo superior por daño del cuarto nervio craneal, el nervio craneal más delgado y el único que sale por la parte posterior del tronco encefálico. Causa visión doble vertical y torsional, peor al mirar hacia abajo y hacia adentro. Los pacientes inclinan la cabeza hacia el lado contrario al afectado para fusionar las imágenes.
Véalo en 3D
A quién afecta
La causa más frecuente de visión doble vertical adquirida; el trauma y las parálisis congénitas son frecuentes.
Causas
- Trauma craneal cerrado
- Parálisis congénita que se descompensa más adelante en la vida
- Isquemia microvascular
- Tumores o inflamación (menos frecuentes)
Factores de riesgo
- Trauma craneal
- Diabetes e hipertensión
Fisiopatología
Su recorrido intracraneal largo y delgado vuelve al nervio vulnerable al cizallamiento en el trauma craneal. Sin el oblicuo superior, el ojo se desvía hacia arriba y rota hacia afuera, sobre todo al mirar hacia abajo y hacia adentro.
Síntomas y signos
- Visión doble vertical o diagonal
- Peor al leer o al bajar escaleras
- Imágenes inclinadas
- Cabeza inclinada hacia el lado contrario al ojo afectado
Diagnóstico
- Clínico
- Hipertropia del ojo afectado que aumenta al mirar hacia el lado contrario y al inclinar la cabeza hacia el mismo lado (prueba de los tres pasos); las fotografías antiguas con la cabeza inclinada sugieren una parálisis congénita.
- Pruebas
- Glucemia y presión arterial en los casos microvasculares; VSG y PCR después de los 50 años.
- Imágenes
- Resonancia magnética cuando no hay trauma ni explicación vascular, o hay otros signos neurológicos.
Diagnóstico diferencial
- Desviación oblicua (skew, del tronco encefálico)
- Miastenia grave
- Orbitopatía tiroidea
- Fractura del piso de la órbita
Objetivo del tratamiento
Aliviar la visión doble y tratar la causa.
Tratamiento
- Conservador
- Prismas en las gafas u oclusión para la visión doble.
- Seguimiento
- Observación de la recuperación de las parálisis traumáticas y microvasculares durante meses.
- Quirúrgico
- Cirugía de estrabismo en las parálisis persistentes o congénitas descompensadas.
Complicaciones
- Visión doble persistente
- Dolor cervical crónico por la inclinación de la cabeza
Pronóstico
Las parálisis microvasculares suelen recuperarse; las traumáticas lo hacen con menos frecuencia; la cirugía corrige la mayoría de las desviaciones estables.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué músculo inerva el nervio troclear?
El oblicuo superior.
¿Cuándo es peor la visión doble en la parálisis del IV?
Al mirar hacia abajo y hacia adentro, como al leer o al bajar escaleras.
¿Hacia dónde inclinan la cabeza los pacientes?
Hacia el lado contrario al afectado.
En oftalmología
Conexiones
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Trochlear Nerve Palsy (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2024).
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