Parálisis del nervio oculomotor (III par) !

La lesión del tercer par craneal hace caer el párpado y desvía el ojo hacia abajo y afuera, con visión doble. Una pupila dilatada sugiere un aneurisma.

Actualizado 2026-11-01

Estructuras afectadas

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Por qué ocurre

Qué es

Debilidad o parálisis de los músculos que inerva el nervio oculomotor (III par craneal), que eleva el párpado, mueve el ojo hacia arriba, abajo y adentro, y contrae la pupila. Puede ser completa o parcial y respetar o comprometer la pupila.

A quién afecta

Es una de las parálisis adquiridas de pares craneales más frecuentes en adultos. En mayores con diabetes o hipertensión la causa principal es la isquemia microvascular; en Colombia y América Latina, donde ambas enfermedades son comunes, este patrón se ve a menudo en consulta. Las causas compresivas, sobre todo los aneurismas de la arteria comunicante posterior, son menos frecuentes, pero son las que no se pueden pasar por alto.

Causas

Isquemia microvascular del nervio (diabetes, hipertensión, dislipidemia), por lo general con pupila respetada
Compresión por un aneurisma, clásicamente en la unión de la carótida interna con la comunicante posterior
Herniación uncal (transtentorial) por una masa o un sangrado que eleva la presión intracraneal
Ataque cerebrovascular del mesencéfalo, tumores, desmielinización o trauma
Lesiones del seno cavernoso o del vértice orbitario (trombosis, tumores, apoplejía hipofisaria), a menudo con otros pares afectados
Causas inflamatorias como la arteritis de células gigantes y, rara vez, la migraña oftalmopléjica en niños

Factores de riesgo

Diabetes mellitus
Hipertensión arterial y dislipidemia
Edad mayor de 50 años
Aneurisma intracraneal conocido o familiar, enfermedad renal poliquística o trastornos del tejido conectivo
Trauma craneoencefálico

Fisiopatología

Las fibras parasimpáticas pupilares viajan en la parte externa (superficial) del nervio y reciben sangre de vasos piales, mientras que las fibras motoras están en el centro. Una masa externa como un aneurisma comprime primero las fibras superficiales, de modo que la pupila se dilata pronto. La isquemia microvascular lesiona el centro del nervio y suele respetar la pupila. Al perderse los rectos medial, superior e inferior y el oblicuo inferior, el recto lateral (VI) y el oblicuo superior (IV) actúan sin oposición y el ojo queda hacia abajo y afuera.

Clasificación

Parálisis completa o parcial
Con compromiso pupilar o con pupila respetada
Según el sitio: nuclear (mesencéfalo), fascicular, subaracnoidea, del seno cavernoso u orbitaria
Aislada o acompañada de otros pares craneales o signos de vías largas

Síntomas y signos

Caída del párpado superior (ptosis), a menudo completa
Ojo desviado hacia abajo y afuera en reposo
Visión doble, sobre todo horizontal u oblicua, que desaparece cuando el párpado tapa el ojo
Imposibilidad de mover el ojo hacia adentro, arriba o abajo
Pupila dilatada con mala respuesta a la luz (en las causas compresivas)
Dolor alrededor del ojo o en la frente, que puede darse tanto en casos isquémicos como aneurismáticos

Diagnóstico

Clínico: Inspección del párpado, la posición del ojo y las pupilas con luz y en penumbra, versiones en todas las direcciones de la mirada y evaluación del troclear (intorsión al intentar mirar hacia abajo) y de los demás pares craneales. La pregunta clave junto a la cama es si la pupila está comprometida.
Pruebas: Glucemia, HbA1c, perfil lipídico y presión arterial para el riesgo vascular; VSG y PCR en mayores para buscar arteritis de células gigantes; punción lumbar cuando se sospecha hemorragia subaracnoidea, infección o neoplasia y las imágenes son negativas.
Imágenes: Angiotomografía o angiorresonancia urgente cuando la pupila está comprometida, la parálisis es parcial o hay otros datos de alarma; angiografía por catéter si las pruebas no invasivas no son concluyentes. La resonancia de cerebro y órbitas busca lesiones del mesencéfalo, del seno cavernoso y de la órbita.

Diagnóstico diferencial

Miastenia gravis (ptosis y oftalmoplejía fluctuantes con pupila normal)
Síndrome de Horner (ptosis leve con pupila pequeña)
Oftalmoplejía internuclear
Orbitopatía tiroidea y enfermedad orbitaria
Parálisis del IV o del VI par y desviación oblicua (skew)
Midriasis farmacológica

Objetivo del tratamiento

Identificar y tratar pronto la causa, sobre todo un aneurisma o una herniación, aliviar la visión doble y proteger el ojo mientras el nervio se recupera.

Tratamiento

Agudo: Una parálisis con compromiso pupilar u otros datos sospechosos es una urgencia neuroquirúrgica: el aneurisma se trata con embolización endovascular o con clipaje quirúrgico, y la hipertensión intracraneal se maneja de inmediato.
Médico: En la parálisis microvascular, control de glucemia, presión arterial y lípidos, con antiagregantes plaquetarios en pacientes seleccionados; corticoides cuando se confirma arteritis de células gigantes u otra causa inflamatoria.
Conservador: Oclusión de un ojo (parche o lente oclusiva) o prismas temporales para aliviar la visión doble mientras ocurre la recuperación.
Seguimiento: Seguimiento estrecho de la pupila y de los movimientos oculares en los primeros días y semanas; cualquier compromiso pupilar nuevo u otro signo neurológico lleva a imágenes vasculares urgentes.
Quirúrgico: Cirugía de estrabismo o de párpado para déficits estables que persisten después de seis a doce meses.

Complicaciones

Ruptura de un aneurisma subyacente con hemorragia subaracnoidea
Ptosis o estrabismo permanentes con visión doble persistente
Regeneración aberrante (por ejemplo, el párpado se eleva al mirar hacia abajo o hacia adentro), que orienta a compresión o trauma más que a isquemia
Ambliopía en niños pequeños

Pronóstico

Las parálisis microvasculares suelen recuperarse parcial o totalmente en unos tres a seis meses. En los casos compresivos y traumáticos el resultado depende de la causa y de la rapidez del tratamiento; las parálisis por aneurisma pueden mejorar después de excluirlo de la circulación.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

¿Cuál es la posición clásica del ojo en una parálisis completa del nervio oculomotor?

Hacia abajo y afuera, con ptosis, porque el recto lateral y el oblicuo superior actúan sin oposición.

¿Por qué un aneurisma suele dilatar la pupila y una parálisis diabética la respeta?

Las fibras pupilares van en la superficie y una masa externa las comprime primero, mientras que la isquemia lesiona el centro del nervio.

¿Qué aneurisma causa clásicamente una parálisis dolorosa del III par con compromiso pupilar?

El aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la carótida interna.

¿Cuál es el primer estudio de imagen ante una parálisis del III par con compromiso pupilar?

Angiotomografía o angiorresonancia urgente de los vasos intracraneales.

Un paciente somnoliento con una pupila fija y dilatada tras un trauma craneal, ¿qué tiene con mayor probabilidad?

Una herniación uncal (transtentorial) que comprime el nervio oculomotor, una urgencia neuroquirúrgica.

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Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.

Fuentes: Cranial mononeuropathy III - diabetic type: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).

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Modelo representativo, solo con fines educativos.

Nervio motor ocular común (III) resaltado en el modelo 3D de Durgical