El paciente con bloqueantes neuromusculares: primero la sedación, tren de cuatro, cuidado de los ojos y de la piel

Qué es

Los bloqueantes neuromusculares paralizan el músculo esquelético. En la UCI se usan para la intubación y, a veces, en el SDRA grave, la hipertensión intracraneal, la posición prono, los traslados o los escalofríos, cuando otras medidas no bastan. No dan sedación ni analgesia, por eso un paciente paralizado que no está bien sedado puede estar despierto y con dolor sin poder mostrarlo. El paciente depende por completo del ventilador. El cuidado de enfermería tiene cuatro partes: asegurar que la analgesia y la sedación sean adecuadas antes y durante el bloqueo, vigilar la profundidad del bloqueo con un estimulador de nervio periférico y con signos clínicos, prevenir los daños de la parálisis (ojos, piel, extubación accidental) y vigilar la recuperación cuando se suspende el medicamento.

Qué exige

• El tren de cuatro (TOF) aplica cuatro estímulos separados medio segundo, por ejemplo sobre el nervio cubital, y el enfermero cuenta las respuestas musculares; la meta queda en la orden.
• El edema y la debilidad adquirida en la UCI pueden hacer inexacta la lectura del TOF: siempre se interpreta junto con el cuadro clínico.
• Magnesio, aminoglucósidos, diuréticos, betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio pueden potenciar el bloqueo.
• La acidosis y la falla renal o hepática pueden prolongar el bloqueo; se vigila la recuperación después de suspender la infusión.
• Los reversores (neostigmina con glicopirrolato; sugammadex para algunos agentes) se administran solo con orden.

Componentes

• Escala de sedación y un plan de analgesia y sedación antes del bloqueo.
• Estimulador de nervio periférico y electrodos.
• Lubricante ocular y material para el cierre palpebral (película o cámara de humedad) según la unidad.
• Alarmas del ventilador programadas y audibles; bolsa de reanimación manual al lado de la cama.

Cómo se aplica (y por qué)

1. Confirme que la analgesia y la sedación corren al nivel ordenado antes de iniciar el bloqueante: el bloqueo oculta el dolor y la conciencia.
2. Mida el tren de cuatro antes de la primera dosis si es posible y luego a las horas fijadas: muestra la línea de base y orienta la velocidad.
3. Coloque los electrodos sobre el mismo nervio cada vez y anote si hay edema: hace la lectura menos exacta.
4. Vigile frecuencia cardiaca, presión arterial y sudoración: en un paciente paralizado pueden ser los únicos signos de dolor o de conciencia.
5. Mantenga activas las alarmas del ventilador y bien asegurados el tubo y los catéteres: el paciente no puede respirar ni moverse si algo se desconecta.
6. Lubrique los ojos y mantenga los párpados cerrados según el horario: sin parpadeo, la córnea se seca y se ulcera.
7. Proteja los puntos de presión y cambie de posición según el protocolo (vea cuidado básico del paciente en la UCI): el paciente no puede mover su peso.
8. Pregunte cada día con el equipo si el bloqueo sigue siendo necesario y vigile la recuperación al suspenderlo: el uso prolongado se asocia con debilidad.

En la práctica de enfermería

• Durante la parálisis completa no se puede usar una escala de sedación: el equipo se apoya en el nivel de sedación planeado y en los signos fisiológicos.
• La pérdida de la tos y de la deglución aumenta el riesgo de aspiración y de atelectasias; la succión y el cuidado oral siguen el protocolo de vía aérea.
• Después de suspender, la debilidad puede persistir o volver; vigile el esfuerzo respiratorio, la deglución y la fuerza antes de cualquier cambio del soporte.
• La parálisis por sí sola no obliga a suspender la nutrición enteral (vea nutrición en la UCI).

Errores frecuentes

• Iniciar o continuar el bloqueante sin confirmar que la sedación y la analgesia son adecuadas.
• Leer el tren de cuatro en extremidades con edema y confiar solo en el número.
• Olvidar el cuidado ocular: la abrasión corneal y la queratitis se pueden prevenir.
• Silenciar las alarmas del ventilador o dejar la cabecera sin bolsa ni succión listas.

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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.

Fuentes: Neuromuscular blocking drugs in the critically ill (Welhengama C, Hall A, Hunter JM) (BJA Education, PubMed Central, 2021); Considerations in Neuromuscular Blockade in the ICU: A Case Report and Review of the Literature (Workum JD, Janssen SHV, Touw HRW) (Case Reports in Critical Care, PubMed Central, 2020); Ocular Surface Disorders in ICU Patients: Evidence-Based Nursing Prevention Strategies (Ni W, Jiao X) (Translational Vision Science & Technology, PubMed Central, 2025).

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