Destete del ventilador: criterios, prueba de respiración espontánea, extubación y las horas siguientes

Qué es

La liberación del ventilador debe hacerse en cuanto el paciente pueda respirar sin él, porque cada día de más suma riesgo de neumonía, lesión pulmonar y debilidad. La guía de la OMS describe siete pasos: valorar a diario si el paciente está listo, hacer la prueba de respiración espontánea (PRE) de forma segura, juzgar cómo le fue, verificar que la extubación sea segura, extubar, vigilar y responder, y hacerlo todo dentro del paquete ABCDEF. La PRE se hace con tubo en T, CPAP o presión soporte baja. Si el paciente falla, vuelve a los parámetros de reposo, el equipo busca la causa y la prueba se repite al día siguiente. Pasar la prueba no basta: el paciente también debe proteger su vía aérea y manejar sus secreciones.

Qué exige

• Un protocolo de destete acordado por el equipo, con tamizaje diario.
• Un plan de sedación que permita despertar al paciente.
• Personal junto a la cama durante la prueba y en las horas después de extubar.
• Dispositivo de oxígeno, succión, bolsa con máscara y equipo de intubación listos.

Componentes

• Tamizaje diario de criterios.
• Prueba de despertar espontáneo (pausa de sedación).
• Prueba de respiración espontánea con tubo en T, CPAP o presión soporte baja.
• Criterios de extubación: protección de la vía aérea, tos, secreciones y prueba de fuga del neumotaponador si el riesgo es alto.
• Extubación y vigilancia estrecha, con oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva en pacientes seleccionados.

Cómo se aplica (y por qué)

1. Cada mañana revise con el equipo si está listo: causa en mejoría, estable sin vasopresor en infusión, reflejos y oxigenación según el protocolo.
2. Disminuya o suspenda la sedación según el protocolo y valore dolor y delirium — el paciente debe estar despierto para respirar y toser.
3. Inicie la prueba según la orden (tubo en T, CPAP o presión soporte baja) y quédese cerca — la falla suele aparecer pronto.
4. Vigile FR, SpO2, frecuencia cardíaca, presión arterial, esfuerzo, sudoración y ansiedad durante toda la prueba — son los signos de falla.
5. Si aparecen signos de falla, vuelva a los parámetros previos e informe — insistir agota los músculos y retrasa la liberación.
6. Si pasa, valore tos, secreciones y conciencia, y haga la prueba de fuga si está ordenada — la vía aérea debe quedar abierta y limpia.
7. Prepare succión, dispositivo de oxígeno, bolsa con máscara y equipo de intubación, y explique el procedimiento — si hay que reintubar, debe ser rápido.
8. Aspire la boca y por encima del neumotaponador antes de desinflarlo; luego retire el tubo según el protocolo y aplique oxígeno.
9. Vigile de cerca en las primeras horas: estridor, FR, SpO2, trabajo respiratorio y conciencia.
10. Estimule la tos, la respiración profunda y la movilización temprana — despejan secreciones y recuperan fuerza.

En la práctica de enfermería

• Más riesgo de estridor posextubación: intubación de más de 6 días, intubación traumática, tubo grande, sexo femenino, varias intubaciones recientes, posición prono, edema generalizado.
• El estridor posextubación se describe en cerca del 2–26 % de los pacientes y con frecuencia lleva a reintubación.
• El oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva después de extubar pueden evitar la reintubación en pacientes seleccionados de alto riesgo.
• Causas frecuentes de falla: secreciones y broncoespasmo, pulmón rígido, auto-PEEP, disfunción o isquemia cardíaca, alteraciones de electrolitos y de nutrición.
• Si se prevé una ventilación prolongada, el equipo considera una traqueostomía (vea la página de cuidado de la traqueostomía).

Errores frecuentes

• Hacer la prueba de respiración con el paciente aún profundamente sedado.
• Continuar una prueba que está fallando para ver si mejora.
• Extubar después de pasar la prueba sin valorar tos y secreciones.
• Dejar sin vigilancia estrecha al paciente recién extubado.

Póngase a prueba

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Conexiones

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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.

Fuentes: Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit, update 2022 (COVID-19 adaptation), capítulo 11 (Organización Mundial de la Salud, 2022); Clinical review: liberation from mechanical ventilation (Critical Care (acceso abierto, PMC), 2008); Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update (Infection Control & Hospital Epidemiology, SHEA/IDSA/APIC (acceso abierto, PMC), 2022); Performance of the cuff leak test in adults in predicting post-extubation airway complications: a systematic review and meta-analysis (Critical Care (acceso abierto, PMC), 2020).

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