Urgencias de sangrado y coagulación en la UCI (CID, plaquetas bajas, TIH) y lisis tumoral: qué vigila enfermería

Qué es

Algunas urgencias de la UCI las detecta primero enfermería junto a la cama. En la coagulación intravascular diseminada (CID) el sistema de coagulación se activa en todo el cuerpo: pequeños coágulos obstruyen órganos y los factores de coagulación se gastan, así que el paciente sangra por varios sitios. En la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una reacción inmune a la heparina baja las plaquetas y, paradójicamente, causa trombos. En el síndrome de lisis tumoral, las células cancerosas destruidas por el tratamiento liberan potasio, fosfato y ácido úrico, que pueden causar arritmias, convulsiones y lesión renal. La tarea de enfermería es buscar los signos, seguir las tendencias de laboratorio, vigilar la diuresis y los líquidos, y avisar pronto.

Valores de referencia

• Pruebas en la CID: hemograma con extendido, TP, TTP, fibrinógeno y dímero D.
• Factores de riesgo de CID: infección grave, cáncer (sobre todo algunas leucemias), pancreatitis, enfermedad hepática, complicaciones del embarazo, cirugía reciente, quemaduras, trauma craneal y reacciones transfusionales.
• La probabilidad de TIH se estima con el puntaje 4T (grado de trombocitopenia, momento, trombosis, otras causas); un puntaje bajo hace improbable la TIH.
• La lisis tumoral se diagnostica con dos criterios de laboratorio (potasio, fosfato o ácido úrico por encima de lo normal o con aumento de al menos 25 %) más un criterio clínico como lesión renal, convulsiones o arritmia.
• La prevención de la lisis tumoral se basa en la hidratación intravenosa iniciada antes de la quimioterapia en pacientes de alto riesgo, con una meta alta de diuresis fijada por el equipo.

Qué se necesita

• Monitor cardíaco y signos vitales frecuentes.
• Medición de orina cada hora y hoja de balance de líquidos.
• Horario de laboratorios: hemograma, pruebas de coagulación y electrolitos según la orden.
• Lista completa de todos los productos con heparina en las órdenes del paciente.

Cómo se mide (y por qué)

1. Revise en cada turno los sitios de punción, heridas, drenes, la boca, la orina y las heces — el sangrado por varios sitios a la vez sugiere CID.
2. Busque signos de trombos: extremidad fría, pálida o dolorosa, dolor torácico, disnea, confusión — la CID y la TIH causan trombos.
3. Siga la tendencia de las plaquetas, no solo el último valor — una caída durante el uso de heparina plantea una TIH.
4. Si sospecha TIH, avise y revise con el equipo cada orden y solución que contenga heparina — toda la heparina debe suspenderse cuando se ordene.
5. En el paciente que inicia tratamiento del cáncer, mida la orina cada hora y lleve el balance — la diuresis que baja es un signo temprano de lesión renal.
6. Mantenga el monitor cardíaco y controle potasio, fosfato, calcio y ácido úrico en los horarios fijados — el potasio alto causa arritmias.
7. Vigile espasmos musculares (tetania) y convulsiones — el calcio bajo puede causar ambos.
8. Envíe a tiempo las pruebas ordenadas (hemograma, TP, TTP, fibrinógeno, dímero D) y avise los resultados — confirman la CID y orientan el tratamiento.

Cómo se interpreta

• En la CID el sangrado y la coagulación ocurren al mismo tiempo; el tratamiento es sobre todo tratar la causa, con plasma o anticoagulación según decida el equipo.
• En la TIH el principal peligro es la trombosis: lo típico es la caída de plaquetas con un trombo nuevo.
• La hiperpotasemia es el cambio más peligroso de la lisis tumoral; la lesión renal puede deberse a cristales de ácido úrico o de fosfato de calcio.
• La lisis tumoral y la CID pueden presentarse juntas en pacientes con cáncer.

Siguiente paso: ¿cuándo avisar?

• Avise de inmediato el sangrado que no cede con presión o el sangrado nuevo por varios sitios.
• Avise una caída brusca de plaquetas o cualquier signo nuevo de trombo en un paciente que recibe heparina.
• Avise la diuresis por debajo de la meta, palpitaciones o cambios nuevos en el ECG, espasmos musculares o convulsiones en un paciente con riesgo de lisis tumoral.
• Informe los valores críticos de laboratorio apenas los reciba.

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Fuentes: Coagulación intravascular diseminada (Disseminated intravascular coagulation, DIC), Enciclopedia médica (MedlinePlus, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., 2024); Heparin-induced thrombocytopenia: a review of new concepts in pathogenesis, diagnosis, and management (Journal of Clinical Medicine, 2021); Prevention and management of tumor lysis syndrome in adults with malignancy (Journal of the Advanced Practitioner in Oncology, 2013); Tumor lysis syndrome in solid tumors: a comprehensive literature review, new insights, and novel strategies to improve outcomes (Cureus, 2020).

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