Primero la analgesia, luego sedación ligera: RASS y SAS, metas de sedación y el despertar diario

Qué es

Muchos pacientes ventilados reciben analgésicos y sedantes. La sedación profunda y prolongada se asocia con más días de ventilación, delirium y mayor mortalidad, por eso la práctica actual se dirige a metas: tratar primero el dolor (analgesia primero), buscar una sedación ligera con una meta que fija el equipo, medirla con regularidad con una escala validada e interrumpir la sedación cada día cuando la evaluación de seguridad lo permite (la prueba de despertar espontáneo). El enfermero de cabecera mide el dolor y la sedación, administra y ajusta las infusiones dentro de la orden, hace con el equipo la prueba de despertar y avisa si el paciente está demasiado profundo, agitado o con dolor. Las escalas de dolor para quien no puede hablar (CPOT, BPS) tienen su propia página.

Valores de referencia

• RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): 10 niveles; los positivos describen agitación, 0 es alerta y tranquilo, los negativos describen sedación hasta la ausencia de respuesta. Se basa sobre todo en cuánto tiempo el paciente sostiene el contacto visual cuando se le habla, y toma menos de 20 segundos.
• SAS (escala de sedación-agitación de Riker): 7 niveles, desde no despertable hasta agitación peligrosa.
• La meta de sedación queda escrita en la orden (por ejemplo «tranquilo, alerta o fácil de despertar»); no hay un número único para todos los pacientes.
• Si el paciente no puede informar su dolor, se usa una escala conductual (CPOT o BPS): vea la página de escalas de dolor.

Qué se necesita

• La meta de sedación ordenada y el protocolo institucional de sedación.
• La escala de dolor que usa la unidad (numérica si el paciente puede responder; CPOT o BPS si no).
• Las bombas de infusión con su biblioteca de medicamentos y el registro de las últimas valoraciones.

Cómo se mide (y por qué)

1. Valore primero el dolor, por autoinforme o con una escala conductual: el dolor no tratado causa una agitación que parece necesidad de sedación.
2. Administre la analgesia ordenada antes de procedimientos dolorosos (retiro de drenes, inserción de catéteres): el dolor se duplica o más durante ellos.
3. Mida la sedación con la escala de la unidad a las horas fijadas y después de cada cambio: un número hace visible la desviación.
4. Compare el resultado con la meta ordenada y ajuste dentro de la orden, o avise: la meta es el nivel más ligero que mantiene seguro al paciente.
5. Cada día, revise con el equipo la evaluación de seguridad para la prueba de despertar: en algunos pacientes no se debe suspender la sedación.
6. Durante la prueba, permanezca cerca y vigile agitación, dolor, respiración y signos vitales: la prueba falla si el paciente no está seguro.
7. Si la prueba falla, reinicie la sedación a un nivel menor según protocolo y registre el motivo: luego ajuste a la meta.
8. Acople la prueba de despertar con la prueba de respiración cuando el equipo lo hace así: juntas acortan la ventilación.

Cómo se interpreta

• Un nivel más profundo que la meta indica aligerar la infusión o avisar; un nivel de agitación obliga a buscar primero dolor, delirium o hipoxemia.
• Un RASS positivo (agitación) con tamizaje de delirium positivo es delirium hiperactivo; un RASS negativo con tamizaje positivo es delirium hipoactivo.
• Vigile los efectos de cada grupo de medicamentos según el protocolo: hipotensión y bradicardia con propofol y dexmedetomidina; triglicéridos altos con el uso prolongado de propofol; acumulación de benzodiacepinas en falla renal o hepática.
• Los opioides usados por mucho tiempo pueden causar tolerancia, dependencia y abstinencia al suspenderlos.

Siguiente paso: ¿cuándo avisar?

• Avise de inmediato: paciente mucho más profundo que la meta, falta de respuesta nueva, hipotensión o bradicardia después de un cambio de dosis o de velocidad.
• Avise de inmediato: agitación peligrosa (se hala el tubo o los catéteres) a pesar de las medidas ordenadas.
• Informe: dolor que sigue alto tras la analgesia ordenada, prueba de despertar fallida o una meta que ya no corresponde al paciente.

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Fuentes: The ABCDEF Bundle in Critical Care (Marra A, Ely EW, Pandharipande PP, Patel MB) (Critical Care Clinics, author manuscript in PubMed Central, 2017); Sedation for adult ICU patients: a narrative review including a retrospective study of our own data (De Bels D et al.) (Saudi Journal of Anaesthesia, PubMed Central, 2023); Implementation of coordinated spontaneous awakening and breathing trials using telehealth-enabled, real-time audit and feedback (TEACH) (Grissom CK et al.) (Implementation Science, PubMed Central, 2023).

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