Allo-immunisation Rh pendant la grossesse
Une mère RhD négatif fabrique des anticorps contre les globules rouges de son bébé RhD positif : risque d'anémie fœtale grave, mais largement évitable.
Ce que c'est
Formation d'anticorps maternels dirigés contre l'antigène RhD des globules rouges fœtaux après une exposition à du sang RhD positif. Lors des grossesses suivantes, ces anticorps IgG traversent le placenta et détruisent les globules rouges fœtaux, provoquant la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né.
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Qui est touché
Le groupe RhD négatif est moins fréquent dans les populations métisses et autochtones d'Amérique latine que chez les personnes d'ascendance européenne, mais le problème persiste en Colombie là où l'immunoglobuline anti-D n'est pas administrée après chaque événement sensibilisant. La prophylaxie systématique l'a rendu rare dans les pays à revenu élevé.
Causes
- Hémorragie fœto-maternelle de sang fœtal RhD positif chez une mère RhD négatif, surtout lors de l'accouchement
- Événements sensibilisants : fausse couche, avortement, grossesse extra-utérine, amniocentèse, traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, hématome rétroplacentaire, saignement anténatal
- Transfusion de sang incompatible
- D'autres anticorps anti-érythrocytaires (Kell, c, E) provoquent une maladie similaire
Facteurs de risque
- Mère RhD négatif avec un partenaire RhD positif
- Grossesse ou perte antérieure sans prophylaxie par immunoglobuline anti-D
- Gestes invasifs ou traumatisme pendant la grossesse
- Délivrance artificielle ou accouchement par césarienne
- Absence de groupage sanguin lors du suivi prénatal
Physiopathologie
La première exposition produit surtout des IgM, qui ne traversent pas le placenta : la première grossesse est donc généralement épargnée. Lors des grossesses suivantes avec un fœtus RhD positif, les cellules mémoire produisent rapidement des IgG qui traversent le placenta, recouvrent les globules rouges fœtaux et entraînent leur destruction dans la rate fœtale. Il en résulte une anémie fœtale, une hématopoïèse extramédullaire, une insuffisance cardiaque à haut débit et, dans les formes graves, une anasarque fœto-placentaire (hydrops fetalis). Une incompatibilité ABO entre la mère et le fœtus protège en partie en éliminant rapidement les cellules fœtales.
Symptômes et signes
- Aucun symptôme chez la mère ; détectée par les analyses sanguines prénatales
- Signes fœtaux à l'échographie : augmentation du flux de l'artère cérébrale moyenne, hépatomégalie ou splénomégalie, hydramnios
- Anasarque fœto-placentaire dans les formes graves : œdème cutané, ascite, épanchements pleuraux et péricardiques
- Chez le nouveau-né : ictère précoce, pâleur, hépatosplénomégalie
Diagnostic
- Clinique
- Chaque femme enceinte bénéficie d'un groupage ABO et RhD et d'une recherche d'agglutinines irrégulières à la première consultation. Chez les femmes RhD négatif, on note le groupe sanguin du partenaire et les antécédents d'événements sensibilisants.
- Examens
- Test indirect à l'antiglobuline (Coombs indirect) pour les anticorps anti-D maternels et titrages répétés ; génotypage du partenaire ou ADN fœtal libre dans le sang maternel pour connaître le statut RhD fœtal ; test de Kleihauer-Betke ou cytométrie en flux pour mesurer l'hémorragie fœto-maternelle ; chez le nouveau-né, test de Coombs direct, hémoglobine et bilirubine.
- Imagerie
- Doppler du pic de vitesse systolique de l'artère cérébrale moyenne fœtale, moyen non invasif de détecter l'anémie fœtale, associé à une surveillance échographique de l'anasarque ; la cordocentèse confirme l'hématocrite fœtal et permet la transfusion.
Diagnostic différentiel
- Maladie hémolytique ABO du nouveau-né
- Autres causes d'anasarque fœtale (infection comme le parvovirus B19, cardiopathie, anomalies chromosomiques, alpha-thalassémie)
- Allo-immunisation contre d'autres antigènes érythrocytaires (Kell, c, E, Duffy)
- Ictère néonatal d'autres causes (déficit en G6PD, sphérocytose, sepsis)
Objectif du traitement
Prévenir la sensibilisation chez les femmes RhD négatif et, chez les femmes déjà sensibilisées, détecter précocement l'anémie fœtale et la corriger afin que le bébé naisse aussi près du terme que la sécurité le permet.
Traitement
- Médical
- Immunoglobuline anti-D chez les femmes RhD négatif non sensibilisées : systématiquement vers 28 semaines, dans les 72 heures suivant la naissance lorsque le nouveau-né est RhD positif, et après tout événement sensibilisant ; la quantité après l'accouchement est adaptée à l'importance de l'hémorragie fœto-maternelle.
- Suivi
- Chez les femmes sensibilisées : titrages répétés des anticorps puis, une fois le seuil critique atteint, Doppler de l'artère cérébrale moyenne fœtale toutes les une à deux semaines.
- Geste
- Transfusion in utero de globules rouges compatibles dans la veine ombilicale en cas d'anémie fœtale sévère, dans des centres spécialisés de médecine fœtale.
- Geste
- Accouchement programmé, généralement avant terme dans les grossesses atteintes, en présence de l'équipe néonatale.
- Médical
- Soins du nouveau-né : photothérapie, exsanguinotransfusion ou transfusion complémentaire ; cette partie relève de la néonatologie.
Complications
- Anémie fœtale et anasarque fœto-placentaire
- Mort fœtale in utero
- Hyperbilirubinémie néonatale et ictère nucléaire
- Anémie tardive du nouveau-né
- Complications des gestes fœtaux invasifs (saignement, naissance prématurée, perte fœtale)
- La maladie est généralement plus grave à chaque nouvelle grossesse atteinte
Pronostic
La prophylaxie prévient la plupart des cas. Une fois la femme sensibilisée, l'anti-D n'est plus utile et chaque grossesse RhD positif est à risque ; avec la surveillance Doppler et la transfusion in utero dans des centres expérimentés, la survie des fœtus anémiques est élevée, mais l'anasarque aggrave le pronostic.
Prévention
- Groupage sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières chez chaque femme enceinte
- Immunoglobuline anti-D à 28 semaines, après la naissance et après chaque événement sensibilisant
- Éviter de transfuser du sang RhD positif aux filles et aux femmes RhD négatif en âge de procréer
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Pourquoi la première grossesse RhD positif d'une femme RhD négatif est-elle généralement épargnée ?
La première réponse est surtout de type IgM, qui ne traversent pas le placenta ; les IgG apparaissent lors des grossesses suivantes.
Quand administre-t-on l'immunoglobuline anti-D à une femme RhD négatif non sensibilisée ?
Vers 28 semaines, dans les 72 heures suivant la naissance d'un bébé RhD positif, et après tout événement sensibilisant.
Quel examen non invasif détecte l'anémie fœtale ?
La mesure Doppler du pic de vitesse systolique dans l'artère cérébrale moyenne fœtale.
Que mesure le test de Kleihauer-Betke ?
La quantité de sang fœtal dans la circulation maternelle, pour adapter la dose d'anti-D après une hémorragie fœto-maternelle.
L'anti-D est-il utile chez une femme qui a déjà des anticorps anti-D ?
Non ; il ne fait que prévenir la sensibilisation. Les femmes sensibilisées nécessitent une surveillance des titres et un Doppler.
Maladies associées
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Rh incompatibility (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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