Aloimunização Rh na gestação
Uma mãe RhD negativo produz anticorpos contra as hemácias do bebê RhD positivo. Podem causar anemia fetal grave, mas isso é em grande parte evitável.
Ficha rápida
- Key signs
- Sem sintomas na mãe · No recém-nascido
- Diagnosis
- A cordocentese
Red flags ↓
Sem doses: o profissional as define segundo a diretriz vigente.
O que é
Formação de anticorpos maternos contra o antígeno RhD das hemácias fetais após exposição a sangue RhD positivo. Em gestações posteriores, esses anticorpos IgG atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais, causando a doença hemolítica do feto e do recém-nascido.
Veja em 3D
Quem afeta
O sangue RhD negativo é menos frequente nas populações mestiças e indígenas latino-americanas do que em pessoas de ascendência europeia, mas o problema persiste na Colômbia onde a imunoglobulina anti-D não é administrada após cada evento sensibilizante. A profilaxia de rotina tornou-o raro nos países de alta renda.
Causas
- Hemorragia feto-materna de sangue fetal RhD positivo para uma mãe RhD negativo, principalmente no parto
- Eventos sensibilizantes: abortamento espontâneo, aborto induzido, gravidez ectópica, amniocentese, trauma abdominal, versão cefálica externa, descolamento prematuro da placenta, sangramento anteparto
- Transfusão de sangue incompatível
- Outros anticorpos eritrocitários (Kell, c, E) causam doença semelhante
Fatores de risco
- Mãe RhD negativo com parceiro RhD positivo
- Gestação ou perda gestacional anterior sem profilaxia com imunoglobulina anti-D
- Procedimentos invasivos ou trauma durante a gestação
- Extração manual da placenta ou cesariana
- Ausência de tipagem sanguínea no pré-natal
Fisiopatologia
A primeira exposição produz principalmente IgM, que não atravessa a placenta; por isso, a primeira gestação costuma ser poupada. Em gestações posteriores com feto RhD positivo, as células de memória produzem rapidamente IgG, que atravessa a placenta, recobre as hemácias fetais e leva à sua destruição no baço fetal. O resultado é anemia fetal, hematopoese extramedular, insuficiência cardíaca de alto débito e, nos casos graves, hidropisia fetal. A incompatibilidade ABO entre mãe e feto protege parcialmente, ao eliminar rapidamente as células fetais.
Sintomas e sinais
- Sem sintomas na mãe; detectada por exames de sangue no pré-natal
- Sinais fetais na ultrassonografia: aumento do fluxo na artéria cerebral média, fígado ou baço aumentados, polidrâmnio
- Hidropisia fetal nos casos graves: edema cutâneo, ascite, derrames pleural e pericárdico
- No recém-nascido: icterícia precoce, palidez, hepatoesplenomegalia
Diagnóstico
- Clínico
- Toda gestante faz tipagem ABO e RhD e pesquisa de anticorpos na primeira consulta. Nas mulheres RhD negativo, registram-se o grupo sanguíneo do parceiro e a história de eventos sensibilizantes.
- Exames
- Teste de antiglobulina indireto (Coombs indireto) para anticorpos anti-D maternos e títulos seriados; genotipagem do parceiro ou DNA fetal livre no sangue materno para conhecer o status RhD fetal; Kleihauer-Betke ou citometria de fluxo para medir a hemorragia feto-materna; no recém-nascido, Coombs direto, hemoglobina e bilirrubina.
- Imagem
- Dopplervelocimetria do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média fetal, forma não invasiva de detectar anemia fetal, além de vigilância ultrassonográfica de hidropisia; a cordocentese confirma o hematócrito fetal e permite a transfusão.
Diagnóstico diferencial
- Doença hemolítica ABO do recém-nascido
- Outras causas de hidropisia fetal (infecções como parvovírus B19, cardiopatias, anomalias cromossômicas, alfatalassemia)
- Aloimunização a outros antígenos eritrocitários (Kell, c, E, Duffy)
- Icterícia neonatal por outras causas (deficiência de G6PD, esferocitose, sepse)
Objetivo do tratamento
Prevenir a sensibilização em mulheres RhD negativo e, nas já sensibilizadas, detectar e corrigir precocemente a anemia fetal para que o bebê nasça o mais próximo possível do termo com segurança.
Tratamento
- Clínico
- Imunoglobulina anti-D para mulheres RhD negativo não sensibilizadas: de rotina por volta de 28 semanas, nas 72 horas após o parto quando o recém-nascido é RhD positivo e após qualquer evento sensibilizante; a quantidade após o parto é ajustada ao volume da hemorragia feto-materna.
- Acompanhamento
- Para mulheres sensibilizadas: títulos seriados de anticorpos e, quando os títulos atingem o nível crítico, Doppler da artéria cerebral média fetal a cada uma ou duas semanas.
- Procedimento
- Transfusão intrauterina de hemácias compatíveis na veia umbilical para anemia fetal grave, em centros especializados de medicina fetal.
- Procedimento
- Parto programado, geralmente antes do termo nas gestações afetadas, com a equipe neonatal presente.
- Clínico
- Cuidados com o recém-nascido: fototerapia, exsanguineotransfusão ou transfusão simples; essa parte cabe aos cuidados neonatais.
Complicações
- Anemia fetal e hidropisia fetal
- Óbito fetal intrauterino
- Hiperbilirrubinemia neonatal e kernicterus
- Anemia tardia do recém-nascido
- Complicações dos procedimentos fetais invasivos (sangramento, parto prematuro, perda fetal)
- A doença costuma ser mais grave a cada gestação afetada subsequente
Prognóstico
A profilaxia previne a maioria dos casos. Depois que a mulher está sensibilizada, a anti-D não ajuda mais e toda gestação RhD positivo está em risco; com vigilância por Doppler e transfusão intrauterina em centros experientes, a sobrevida dos fetos anêmicos é alta, embora a hidropisia piore o desfecho.
Prevenção
- Tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos em toda gestante
- Imunoglobulina anti-D com 28 semanas, após o parto e após cada evento sensibilizante
- Evitar transfusão de sangue RhD positivo em meninas e mulheres RhD negativo em idade fértil
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Por que a primeira gestação RhD positivo de uma mulher RhD negativo costuma não ser afetada?
A primeira resposta é principalmente IgM, que não atravessa a placenta; a IgG aparece nas gestações posteriores.
Quando se administra imunoglobulina anti-D a uma mulher RhD negativo não sensibilizada?
Por volta de 28 semanas, nas 72 horas após o nascimento de um bebê RhD positivo e após qualquer evento sensibilizante.
Qual exame não invasivo detecta a anemia fetal?
A medida por Doppler do pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média fetal.
O que mede o teste de Kleihauer-Betke?
A quantidade de sangue fetal na circulação materna, para ajustar a quantidade de anti-D após uma hemorragia feto-materna.
A anti-D é útil em uma mulher que já tem anticorpos anti-D?
Não; ela apenas previne a sensibilização. Mulheres sensibilizadas precisam de vigilância por títulos e Doppler.
Conexões
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Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Rh incompatibility (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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