Aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo)
- Hallazgo
El aire libre es gas que escapó del intestino a la cavidad abdominal. Fuera de una cirugía reciente suele indicar una perforación y requiere cirujano.
Qué es
El neumoperitoneo es gas en la cavidad peritoneal, fuera del intestino. En un paciente sin cirugía ni procedimiento reciente casi siempre indica la perforación de una víscera hueca: con más frecuencia una úlcera péptica perforada, luego diverticulitis, trauma, tumor, isquemia o una lesión endoscópica. El gas sube al punto más alto, así que en la radiografía de tórax de pie se acumula como una media luna oscura y delgada bajo el diafragma; el paciente debe estar sentado o de pie varios minutos antes. En la placa de abdomen en supino los signos son más sutiles: gas a ambos lados de la pared intestinal (signo de Rigler), una gran radiolucidez ovalada sobre el abdomen que delinea el ligamento falciforme (signo del balón de fútbol, sobre todo en lactantes) o pequeños triángulos de gas entre asas. La TC es la prueba más sensible, detecta poca cantidad y a menudo muestra el sitio de la perforación.
Cómo se ve
- Radiografía de tórax de pie: media luna oscura y delgada entre el hemidiafragma y el hígado o el estómago.
- Signo de Rigler (doble pared): se ven ambos lados de la pared intestinal en una placa en supino.
- Signo del balón de fútbol: gran radiolucidez ovalada sobre el abdomen, a menudo con el ligamento falciforme como línea blanca (lactantes).
- Signo del triángulo: pequeñas bolsas triangulares de gas entre asas vecinas.
- Decúbito lateral izquierdo: el gas se acumula sobre el hígado, a lo largo del flanco derecho.
- TC, vista en ventana de pulmón: pequeñas burbujas por delante del hígado y cerca de la fuga.
Por qué se ve así
- El gas libre se mueve a la parte más alta de la cavidad: bajo el diafragma de pie, al abdomen anterior en supino.
- El gas contra la pared externa más el gas de la luz delinean la pared por ambos lados (signo de Rigler).
- Estar erguido unos minutos da tiempo al gas para subir; por eso importa la técnica.
Diagnóstico diferencial y trampas
- Causas más comunes: úlcera péptica perforada, diverticulitis, trauma, tumor, isquemia, lesión iatrogénica.
- Tras una cirugía abdominal o laparoscopia se espera aire libre por varios días; si aumenta, sugiere una fuga.
- Simulador: colon entre el hígado y el diafragma (signo de Chilaiditi), con haustras que cruzan la radiolucidez.
- Simuladores: gas del fondo gástrico bajo el diafragma izquierdo, absceso subfrénico, radiolucidez de la base pulmonar.
- La neumatosis intestinal (gas en la pared) puede romperse al peritoneo; sus formas benignas dan aire libre sin peritonitis.
- Una radiografía normal no descarta perforación: la TC es la prueba cuando la sospecha persiste.
Siguiente paso
- Aire libre con peritonitis o sepsis: llame ya a cirugía; reanime mientras tanto.
- Radiografía dudosa pero sospecha clínica: TC de abdomen y pelvis con contraste IV para confirmar y localizar la fuga.
- Sospecha de fuga en la que ayuda el contraste oral (esófago, duodeno, anastomosis): contraste hidrosoluble, nunca bario.
- Aire libre tras cirugía reciente: compare con imágenes previas y discútalo con el equipo quirúrgico y el radiólogo.
- Neumatosis con gas portal o paciente grave: trátelo como isquemia hasta demostrar lo contrario y llame a cirugía.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Por qué el paciente debe estar erguido varios minutos antes de la radiografía de tórax de pie para aire libre?
El gas libre necesita tiempo para subir bajo el diafragma, donde se ve como una media luna oscura. Si la placa se toma muy pronto, poca cantidad puede pasar inadvertida.
¿Cuál es la causa más común de neumoperitoneo sin cirugía reciente?
La úlcera péptica perforada, por lo general duodenal o gástrica.
¿Cómo se distingue el signo de Chilaiditi del aire libre verdadero?
En el signo de Chilaiditi la radiolucidez bajo el diafragma derecho es colon, así que la cruzan pliegues haustrales; el aire libre es una media luna lisa sin pliegues.
¿Qué contraste se usa cuando se sospecha una fuga gastrointestinal, y por qué?
Contraste yodado hidrosoluble, porque el bario que se fuga al peritoneo causa una peritonitis inflamatoria grave.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Bowel Perforation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025); Pneumatosis Intestinalis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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