Lesiones óseas: agresivas o no
- Hallazgo
En la radiografía, una lesión ósea de borde nítido suele ser benigna; un borde irregular, el periostio levantado o una masa alrededor sugieren algo agresivo.
Qué es
Cuando aparece una lesión en un hueso, la primera tarea no es ponerle nombre sino decidir si se ve agresiva o no, porque eso define el siguiente paso. Cuatro rasgos pesan más: el borde (zona de transición), la reacción perióstica, el estado de la cortical y la presencia de masa de partes blandas. Un borde estrecho, nítido, a menudo esclerótico, indica crecimiento lento que el hueso alcanza a encapsular. Un borde amplio y mal definido (apolillado o permeativo) indica crecimiento rápido, como en la infección, el sarcoma de Ewing, el linfoma, el mieloma o la metástasis. Luego la edad, el hueso, el sitio dentro de él (epífisis, metáfisis, diáfisis) y la matriz acotan la lista. Por encima de unos 40 años, la metástasis y el mieloma van primero; en un adolescente con una lesión agresiva alrededor de la rodilla, piense en osteosarcoma.
Cómo se ve
- No agresiva: lesión geográfica, zona de transición estrecha, borde esclerótico, cortical intacta, reacción perióstica sólida o ausente, sin masa de partes blandas.
- Agresiva: destrucción apolillada o permeativa, zona de transición amplia, ruptura cortical, masa de partes blandas.
- Reacción perióstica agresiva: laminada en «capas de cebolla», espiculada en «rayos de sol» o «pelos de punta», y el triángulo de Codman (periostio levantado en el borde de la lesión).
- Matriz: osteoide algodonosa (osteosarcoma), calcificación en anillos y arcos o en palomitas (tumores cartilaginosos), vidrio esmerilado (displasia fibrosa).
- Osteosarcoma: adolescentes y adultos jóvenes, metáfisis del fémur distal, tibia proximal o húmero proximal, mixto lítico y esclerótico con masa de partes blandas.
- Mieloma: múltiples lesiones líticas en sacabocado (cráneo, columna, pelvis); las metástasis pueden ser líticas (pulmón, riñón, tiroides) o escleróticas (próstata), y las de mama, de ambos tipos.
Por qué se ve así
- Una lesión lenta da tiempo al hueso para formar un borde esclerótico y una capa gruesa y sólida de hueso perióstico nuevo, por eso el borde se ve nítido.
- Una lesión rápida se extiende por la médula antes de que el hueso reaccione, así que el borde se difumina y el periostio se levanta en capas finas o espículas.
- La radiografía muestra la pérdida ósea solo cuando ya se ha destruido mucho hueso; por eso una lesión permeativa puede ser difícil de ver y la RM la muestra mucho mejor.
| Rasgo | No agresiva | Agresiva |
|---|---|---|
| Zona de transición | Estrecha, nítida, a menudo con borde esclerótico | Amplia, mal definida (apolillada, permeativa) |
| Reacción perióstica | Ausente, o sólida y lisa | Capas de cebolla, rayos de sol, triángulo de Codman |
| Cortical | Intacta o adelgazada y expandida de forma lisa | Destruida o rota |
| Partes blandas | Sin masa | Masa de partes blandas |
| Ejemplos | Fibroma no osificante, encondroma, quiste óseo simple, displasia fibrosa | Osteosarcoma, sarcoma de Ewing, metástasis, mieloma, osteomielitis |
Diagnóstico diferencial y trampas
- La infección (osteomielitis) puede verse tan agresiva como un tumor: la fiebre y los marcadores inflamatorios ayudan, pero a veces se necesita biopsia.
- En un adulto mayor de unos 40 años, una lesión lítica es metástasis o mieloma hasta demostrar lo contrario, aunque parezca un tumor primario.
- Las lesiones del mieloma pueden no verse en la gammagrafía ósea, porque forman poco hueso nuevo; se usa TC de cuerpo entero de baja dosis, RM o serie ósea.
- Un fibroma no osificante (excéntrico, cortical, con borde esclerótico festoneado en la metáfisis de un niño) es una lesión «no tocar»; la biopsia solo confunde.
- El dolor nocturno, una lesión que debilita la cortical o una fractura patológica requieren valoración urgente.
Siguiente paso
- Lesión agresiva: RM de todo el hueso (extensión y lesiones saltonas) y remisión a un equipo de ortopedia oncológica antes de cualquier biopsia.
- La biopsia la planea el equipo que va a operar, porque un trayecto de biopsia mal ubicado puede impedir la cirugía de salvamento de la extremidad.
- Sospecha de sarcoma primario: TC de tórax para buscar metástasis pulmonares como parte de la estadificación.
- Adulto mayor de unos 40 años con lesión lítica: busque mieloma (electroforesis de proteínas en suero y orina) y un primario (TC de tórax, abdomen y pelvis).
- Lesión incidental claramente no agresiva: coméntela con el radiólogo; muchas no requieren seguimiento o solo una radiografía de control.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué rasgo radiográfico separa mejor una lesión ósea agresiva de una no agresiva?
La zona de transición: un borde estrecho y nítido indica crecimiento lento; uno amplio y mal definido (apolillado o permeativo), crecimiento agresivo.
¿Qué es el triángulo de Codman?
Un pequeño triángulo de hueso nuevo donde el periostio se separa de la cortical en el borde de una lesión agresiva, como en el osteosarcoma.
¿Cuál es el primer diagnóstico ante una lesión ósea lítica nueva en un paciente mayor de unos 40 años?
Metástasis o mieloma múltiple, hasta demostrar lo contrario.
¿Por qué la biopsia de un posible sarcoma óseo debe planearla el equipo que va a operar?
Porque el trayecto de la biopsia puede sembrarse de tumor y debe resecarse en la cirugía; un trayecto mal ubicado puede impedir salvar la extremidad.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Lytic Bone Lesions (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).
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