RM cerebral: cuándo supera a la TC
- Lectura
La RM usa un imán, no rayos X. Es más lenta que la TC pero muestra el cerebro con mucho más detalle, sobre todo el ACV temprano, el tronco y lesiones pequeñas.
Qué es
La RM cerebral obtiene varias imágenes de los mismos cortes, cada una ponderada para mostrar una propiedad distinta del tejido. Leerla empieza por nombrar cada secuencia (el color del LCR es la pista más rápida) y saber para qué sirve: T1 para la anatomía y el realce con contraste, T2 y FLAIR para el edema y la mayoría de las lesiones, la difusión para el infarto agudo y el pus, y las secuencias de susceptibilidad para la sangre. La TC sigue siendo la primera en el paciente inestable, el trauma agudo y la búsqueda rápida de hemorragia. La RM gana cuando la pregunta es una isquemia temprana o pequeña, la fosa posterior, la desmielinización, la infección, el tumor, la lesión axonal difusa o una TC normal que no concuerda con la clínica.
Lo que debe revisar
- T1: LCR oscuro, grasa brillante, sustancia blanca más clara que la gris; ideal para la anatomía y, tras gadolinio, para lesiones que realzan.
- T2: LCR brillante; el edema, la mayoría de los tumores, la infección y la desmielinización son brillantes.
- FLAIR: una imagen T2 con el LCR apagado, de modo que resaltan las lesiones junto a los ventrículos y la corteza.
- Difusión (DWI con su mapa ADC): la restricción es brillante en DWI y oscura en ADC; se ve en el infarto agudo a los pocos minutos, en el pus de un absceso y en tumores muy celulares.
- Susceptibilidad (SWI o eco de gradiente): los productos de la sangre y el calcio se ven oscuros y más grandes de lo que son (efecto de florecimiento); muestra microsangrados.
- La RM supera a la TC en la fosa posterior, donde el artefacto óseo de la TC oculta el tronco y el cerebelo.
- Lesión axonal difusa: pequeñas lesiones en la unión gris-blanca, el cuerpo calloso (a menudo el esplenio) y el tronco dorsolateral, con TC muchas veces normal.
Lectura paso a paso (y por qué)
- Verifique nombre, fecha y las secuencias realizadas — necesita saber qué está mirando antes de leerlo.
- Identifique cada secuencia por el LCR: oscuro en T1 y FLAIR, brillante en T2 — así sabe qué significa claro y oscuro en cada una.
- Déficit agudo: lea primero DWI y ADC — DWI brillante con ADC oscuro en un territorio vascular es infarto agudo.
- En el ACV compare DWI con FLAIR — DWI positiva con FLAIR aún normal sugiere pocas horas de evolución (útil si se desconoce el inicio).
- Recorra FLAIR y T2 buscando edema, placas y masas — la mayoría de la enfermedad es brillante aquí; anote ubicación y patrón.
- Mire SWI o eco de gradiente buscando focos oscuros que florecen — microsangrados, lesión axonal difusa, sangre antigua, calcio.
- Revise el T1 con contraste si se aplicó — el realce marca una barrera hematoencefálica rota: tumor, pared de absceso, inflamación activa.
- Revise fosa posterior, tronco, hipófisis y senos venosos — son las zonas que la TC pasa por alto con más frecuencia.
- Compare con TC y RM previas y relacione con la pregunta clínica — el cambio de una lesión en el tiempo a menudo define el diagnóstico.
| Secuencia | El LCR se ve | Brillante significa | Mejor para |
|---|---|---|---|
| T1 | Oscuro | Grasa, algunas fases de la sangre, realce con gadolinio | Anatomía, estudios con contraste |
| T2 | Brillante | Agua: edema, la mayoría de las lesiones | Revisión general |
| FLAIR | Oscuro | Edema y lesiones, con el LCR suprimido | Lesiones periventriculares y corticales |
| DWI / ADC | Oscuro en DWI | Difusión restringida (DWI brillante, ADC oscuro) | Infarto agudo, absceso |
| SWI / eco de gradiente | Variable | La sangre y el calcio se ven oscuros, no brillantes | Microsangrados, lesión axonal |
Errores frecuentes
- Llamar aguda una lesión brillante en T2 sin revisar la difusión: los infartos antiguos son brillantes en T2 pero no restringen en ADC.
- Leer como restricción una DWI brillante sola: el efecto T2 de arrastre (shine-through) también se ve brillante; el ADC debe estar oscuro.
- Enviar a RM a un paciente inestable: el estudio es largo, la sala queda lejos de reanimación y solo entra equipo compatible con RM.
- Olvidar el tamizaje de seguridad: marcapasos, algunos implantes, fragmentos metálicos y bombas deben verificarse antes del estudio.
- Esperar que la RM muestre fracturas y sangre aguda tan fácil como la TC: en trauma, primero la TC.
Siguiente paso
- Sospecha de ACV: siga la ruta local de ACV; la TC y la angio-TC suelen ir primero, la RM cuando el diagnóstico o la hora de inicio no son claros.
- Déficit inexplicado, convulsión, sospecha de encefalitis, desmielinización o tumor: solicite RM con y sin contraste, indicando la pregunta clínica.
- Trauma craneal con Glasgow bajo y TC casi normal: discuta una RM con SWI y difusión para buscar lesión axonal difusa.
- Antes de solicitarla: complete la lista de seguridad de RM y revise la función renal si puede usarse gadolinio.
- Si duda de qué secuencias pedir o si se necesita contraste: llame al radiólogo antes del estudio, no después.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Cómo se distingue de un vistazo una imagen T2 de una FLAIR?
El LCR es brillante en T2 y oscuro en FLAIR; la FLAIR es una imagen ponderada en T2 con la señal del LCR suprimida.
¿Qué combinación en la difusión confirma una restricción verdadera?
Brillante en DWI y oscura en el mapa ADC; DWI brillante con ADC brillante es efecto T2 de arrastre (shine-through), no restricción.
¿Dónde suele aparecer la lesión axonal difusa en la RM?
En la unión de sustancia gris y blanca, el cuerpo calloso (a menudo el esplenio) y el tronco dorsolateral; la SWI muestra pequeños focos hemorrágicos que la TC suele pasar por alto.
¿Por qué la RM es mejor que la TC ante la sospecha de un ACV del tronco encefálico?
El hueso de la fosa posterior genera artefacto en rayas en la TC y los infartos pequeños se ven mal; la RM con difusión los muestra en minutos.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Magnetic Resonance Imaging Physics (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Stroke Imaging (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Diffuse Axonal Injury (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).
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