Perinatal asfiksi ve hipoksik-iskemik ensefalopati

Nedir

Perinatal asfiksi, doğum sırasında ve çevresinde hipoksemi, hiperkapni ve metabolik asidoza yol açan bozulmuş gaz değişimidir; hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE) ise miadında veya miada yakın yenidoğanda bunun sonucunda gelişen, bilinç ve tonus değişikliği ve sıklıkla nöbetlerle seyreden beyin disfonksiyonudur.

Kimleri etkiler

HİE yüksek gelirli ülkelerde binde birkaç canlı doğumu etkiler; obstetrik bakımın sınırlı olduğu yerlerde birkaç kat daha sıktır. Doğum asfiksisi dünya genelinde yenidoğan ölümünün ve serebral palsinin başlıca nedenlerinden biridir ve Latin Amerika'da yenidoğan morbiditesinin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.

Nedenler

• Sentinel olaylar: plasenta dekolmanı, uterus rüptürü, kordon sarkması, omuz distosisi
• Uzamış veya tıkanmış eylem ve anormal fetal kalp hızı paternleri
• Maternal hipotansiyon, kardiyak arrest veya ağır kanama
• Yenidoğanın doğumda solunumu başlatamaması

Risk faktörleri

• Preeklampsi ve maternal diyabet
• Fetal büyüme kısıtlılığı ve miadı geçmiş gebelik
• Koryoamniyonit ve annede ateş
• Makat veya müdahaleli (aletli) doğum
• Fetal monitörizasyona ve deneyimli doğum personeline sınırlı erişim

Patofizyoloji

Beyne giden oksijen ve kan akımının azalması nöronları anaerobik metabolizmaya geçirir, ATP'yi tüketir ve sitotoksik ödem ile glutamat eksitotoksisitesiyle birlikte primer enerji yetmezliğine yol açar. Resüsitasyondan sonra birkaç saatlik bir latent faz, ardından serbest radikaller, inflamasyon ve apoptozla seyreden sekonder enerji yetmezliği gelir; terapötik hipoterminin hedefi bu latent penceredir. Akut ağır hasarlar derin gri cevheri (talamus, bazal gangliyonlar) ve perirolandik korteksi etkilerken, uzamış kısmi hasarlar sınır bölge (watershed) beyaz cevherini ve korteksi zedeler.

Sınıflandırma

• Sarnat evre 1 (hafif): aşırı uyanık, irritabl, normal veya artmış tonus, nöbet yok
• Sarnat evre 2 (orta): letarji, hipotoni, zayıf emme ve refleksler, sıklıkla nöbetler
• Sarnat evre 3 (ağır): stupor veya koma, flaksidite, refleks yokluğu, beyin sapı disfonksiyonu

Belirti ve bulgular

• Düşük Apgar skorları ve doğumda resüsitasyon ihtiyacı
• Bilinç düzeyinde değişiklik: aşırı uyanıklıktan letarji veya komaya kadar
• Anormal tonus (hipotoni veya hipertoni) ve zayıf ya da kaybolmuş primitif refleksler
• Zayıf emme ve beslenme güçlüğü
• Nöbetler, genellikle ilk 24 ile 48 saat içinde
• Apne veya düzensiz solunum

Tanı

Klinik

Perinatal hipoksik-iskemik bir olayın kanıtı (sentinel olay, 5. ve 10. dakikalarda düşük Apgar skorları, uzamış resüsitasyon) ile Sarnat veya benzeri bir skorla evrelenen anormal nörolojik muayene; soğutmaya uygunluk ilk 6 saat içinde belirlenir.

Tetkikler

Göbek kordonu veya erken yenidoğan kan gazında ağır metabolik asidoz (düşük pH, büyük baz açığı) ve yükselmiş laktat; zemin aktivitesini derecelendirmek ve nöbetleri saptamak için amplitüd entegre veya konvansiyonel EEG; diğer organ hasarı için böbrek, karaciğer ve pıhtılaşma testleri; glukoz ve elektrolitler.

Görüntüleme

Genellikle ilk bir-iki hafta içinde çekilen difüzyon ağırlıklı beyin MR'ı hasar paternini (bazal gangliyon–talamus veya sınır bölge) gösterir ve sonucu öngörmeye yardımcı olur; yatak başında kraniyal ultrasonografi.

Ayırıcı tanı

• Yenidoğan inmesi veya intrakraniyal kanama
• Menenjit veya ensefalit ve yenidoğan sepsisi
• Doğuştan metabolizma hataları
• Yenidoğan hipoglisemisi
• Nöromüsküler hastalıklar ve maternal sedatif veya opioid etkileri

Tedavinin amacı

Sekonder beyin hasarını sınırlamak için uygun bebeklerde 6 saat içinde terapötik hipotermiyi başlatmak, oksijenasyonu, perfüzyonu, glukozu ve elektrolitleri normal tutmak, nöbetleri kontrol etmek ve yetersizleşen organları desteklemek.

Tedavi

Akut dönem

Standart bir algoritmaya göre yenidoğan resüsitasyonu, ardından soğutma yapabilen bir üniteye sevk; hipertermiden kaçınılarak pasif soğutma başlatılabilir.

Girişim

Orta veya ağır HİE'li miadında ya da miada yakın bebeklerde doğumdan sonraki 6 saat içinde başlanan terapötik hipotermi (72 saat boyunca yaklaşık 33,5 °C'ye tüm vücut soğutması, ardından yavaş ısıtma).

Medikal

Klinik veya EEG'de saptanan nöbetler için antikonvülzanlar (birinci basamak fenobarbital); kan basıncı, ventilasyon, sıvı ve glukoz desteği; böbrek ve karaciğer disfonksiyonu ile koagülopatinin yönetimi.

İzlem

Hemşirelik bakımı: soğutma sırasında sürekli santral vücut ısısı, EEG, kalp hızı ve kan basıncı takibi, cilt bütünlüğü, sıvı dengesi ve idrar çıkışı, glukoz, nöbet bulguları ve aile desteği.

Rehabilitasyon

Fizyoterapi, ergoterapi ve konuşma terapisiyle erken gelişimsel izlem; işitme ve görme değerlendirmesi.

Komplikasyonlar

• Serebral palsi; derin gri cevher hasarından sonra sıklıkla diskinetik veya spastik kuadriplejik tipte
• Epilepsi
• Zihinsel yetersizlik ve öğrenme güçlükleri
• İşitme ve görme bozukluğu (kortikal görme bozukluğu dahil)
• Akut böbrek hasarı, karaciğer hasarı, miyokard disfonksiyonu ve persistan pulmoner hipertansiyon
• Ağır olgularda ölüm

Prognoz

Hafif HİE genellikle iyi sonuçlanır; orta HİE soğutmanın azalttığı önemli bir ölüm veya sakatlık riski taşır; ağır HİE'de mortalite yüksektir ve sağ kalanların çoğunda ciddi sakatlık vardır. MR paterni ve EEG'deki düzelme en iyi erken prognostik göstergelerdir.

Korunma

• Fetal kalp hızı monitörizasyonu içeren nitelikli doğum öncesi ve intrapartum bakım
• Obstetrik acillerin zamanında yönetimi
• Doğum personelinin yenidoğan resüsitasyonu konusunda eğitimi (örneğin Helping Babies Breathe)

Kendinizi sınayın

Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.

İlgili hastalıklar

• Epilepsi ve nöbetler
• Plasenta dekolmanı (ablasyo plasenta)
• Prematürite ve komplikasyonları
• Yenidoğan hipoglisemisi (diyabetik anne bebeği dahil)
• Yenidoğan sepsisi

Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.

Kaynaklar: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013).

← Tüm hastalıklar

Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir

Gönder

Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.