Asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica

O que é

A asfixia perinatal é o comprometimento da troca gasosa em torno do nascimento, que leva a hipoxemia, hipercapnia e acidose metabólica; a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a disfunção cerebral resultante em recém-nascido a termo ou próximo do termo, com alteração da consciência, do tônus e frequentemente convulsões.

Quem afeta

A EHI afeta alguns em cada mil nascidos vivos nos países de alta renda e é várias vezes mais frequente onde a assistência obstétrica é limitada. A asfixia ao nascer é uma das principais causas de morte neonatal e de paralisia cerebral no mundo, e na América Latina continua sendo importante causa de morbidade neonatal.

Causas

• Eventos sentinela: descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina, prolapso de cordão, distocia de ombro
• Trabalho de parto prolongado ou obstruído e padrões anormais da frequência cardíaca fetal
• Hipotensão, parada cardíaca ou hemorragia grave materna
• Falha do recém-nascido em estabelecer a respiração ao nascer

Fatores de risco

• Pré-eclâmpsia e diabetes materno
• Restrição de crescimento fetal e gestação pós-termo
• Corioamnionite e febre materna
• Parto pélvico ou instrumental
• Acesso limitado à monitorização fetal e a profissionais qualificados na assistência ao parto

Fisiopatologia

A redução do oxigênio e do fluxo sanguíneo cerebral leva os neurônios ao metabolismo anaeróbio, esgotando o ATP e causando falência energética primária com edema citotóxico e excitotoxicidade pelo glutamato. Após a reanimação há uma fase latente de algumas horas, seguida de falência energética secundária, com radicais livres, inflamação e apoptose; essa janela latente é o alvo da hipotermia terapêutica. Agressões agudas graves lesam a substância cinzenta profunda (tálamo, núcleos da base) e o córtex perirrolândico, enquanto agressões parciais prolongadas lesam a substância branca e o córtex das zonas de fronteira vascular.

Classificação

• Estágio 1 de Sarnat (leve): hiperalerta, irritável, tônus normal ou aumentado, sem convulsões
• Estágio 2 de Sarnat (moderado): letargia, hipotonia, sucção e reflexos fracos, frequentemente convulsões
• Estágio 3 de Sarnat (grave): estupor ou coma, flacidez, reflexos ausentes, disfunção do tronco encefálico

Sintomas e sinais

• Índices de Apgar baixos e necessidade de reanimação ao nascer
• Alteração do nível de consciência: de hiperalerta a letargia ou coma
• Tônus anormal (hipotonia ou hipertonia) e reflexos primitivos fracos ou ausentes
• Sucção débil e dificuldade de alimentação
• Convulsões, geralmente nas primeiras 24 a 48 horas
• Apneia ou respiração irregular

Diagnóstico

Clínico

Evidência de um evento hipóxico-isquêmico perinatal (evento sentinela, Apgar baixo aos 5 e 10 minutos, reanimação prolongada) mais exame neurológico anormal estadiado pelo escore de Sarnat ou similar; a indicação de resfriamento é decidida nas primeiras 6 horas.

Exames

Gasometria do cordão umbilical ou neonatal precoce com acidose metabólica grave (pH baixo, grande déficit de bases) e lactato elevado; EEG de amplitude integrada ou convencional para graduar o traçado de base e detectar convulsões; exames renais, hepáticos e de coagulação para lesão de outros órgãos; glicemia e eletrólitos.

Imagem

A RM de encéfalo com difusão, geralmente nas primeiras uma a duas semanas, mostra o padrão de lesão (núcleos da base–tálamo ou zonas de fronteira) e ajuda a prever o desfecho; ultrassonografia transfontanelar à beira do leito.

Diagnóstico diferencial

• AVC neonatal ou hemorragia intracraniana
• Meningite ou encefalite e sepse neonatal
• Erros inatos do metabolismo
• Hipoglicemia neonatal
• Doenças neuromusculares e efeitos de sedativos ou opioides maternos

Objetivo do tratamento

Iniciar a hipotermia terapêutica em até 6 horas nos bebês elegíveis, manter oxigenação, perfusão, glicemia e eletrólitos normais, controlar as convulsões e apoiar os órgãos em falência para limitar a lesão cerebral secundária.

Tratamento

Fase aguda

Reanimação neonatal seguindo um algoritmo padronizado e depois transferência para uma unidade capaz de oferecer resfriamento; o resfriamento passivo pode ser iniciado, evitando a hipertermia.

Procedimento

Hipotermia terapêutica (resfriamento corporal total a cerca de 33,5 °C por 72 horas, seguido de reaquecimento lento) para recém-nascidos a termo ou próximos do termo com EHI moderada ou grave, iniciada nas primeiras 6 horas de vida.

Clínico

Anticonvulsivantes (fenobarbital como primeira linha) para convulsões clínicas ou eletroencefalográficas; suporte da pressão arterial, da ventilação, dos líquidos e da glicemia; manejo da disfunção renal e hepática e da coagulopatia.

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem: temperatura central contínua durante o resfriamento, EEG, frequência cardíaca e pressão arterial, integridade da pele, balanço hídrico e débito urinário, glicemia, sinais de convulsão e apoio à família.

Reabilitação

Acompanhamento precoce do desenvolvimento com fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia; avaliação auditiva e visual.

Complicações

• Paralisia cerebral, frequentemente discinética ou tetraplégica espástica após lesão da substância cinzenta profunda
• Epilepsia
• Deficiência intelectual e dificuldades de aprendizagem
• Comprometimento auditivo e visual (incluindo deficiência visual cortical)
• Lesão renal aguda, lesão hepática, disfunção miocárdica e hipertensão pulmonar persistente
• Morte nos casos graves

Prognóstico

A EHI leve geralmente tem bom desfecho; a moderada traz risco considerável de morte ou deficiência, que o resfriamento reduz; a grave tem alta mortalidade e a maioria dos sobreviventes tem deficiência importante. O padrão na RM e a recuperação do EEG são os melhores preditores precoces.

Prevenção

• Assistência pré-natal e intraparto de qualidade com monitorização da frequência cardíaca fetal
• Manejo oportuno das emergências obstétricas
• Capacitação dos profissionais que assistem o parto em reanimação neonatal (por exemplo, Helping Babies Breathe)

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013).

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