Ataque cerebrovascular agudo: reconocimiento, primeras horas, tamización de la deglución, posición y controles neurológicos

Qué es

La enfermera suele ser la primera en notar un ataque cerebrovascular (ACV), en el servicio o en el triaje, y quien vigila más de cerca al paciente en los primeros días. El cuidado de las primeras horas tiene cuatro partes. Reconocer los signos súbitos (equilibrio, ojos, cara, brazo, habla) y registrar la hora exacta en que empezaron, o la última vez que se vio bien al paciente, porque los tratamientos que abren una arteria tapada solo sirven dentro de pocas horas. Pedir ayuda de inmediato y preparar al paciente para las imágenes. Si el equipo administra tratamiento para disolver el coágulo (trombólisis), hacer controles neurológicos y de presión arterial muy frecuentes y vigilar sangrado e hinchazón de la boca o la garganta. Desde el ingreso, suspender todo por boca hasta que se haga la tamización de la deglución, y controlar con regularidad la temperatura y la glucemia: los protocolos de enfermería para fiebre, glucosa y deglución han mostrado mejores resultados. Los controles neurológicos se explican en su propia página.

Qué exige

• La hora exacta de inicio, o la última vez que se supo que el paciente estaba bien, decide qué tratamientos son posibles: regístrela y entréguela en el turno.
• El tratamiento para disolver el coágulo debe iniciarse pocas horas después de los primeros síntomas (MedlinePlus: dentro de 4½ horas); el coágulo también se puede retirar con un catéter (trombectomía).
• En el protocolo de enfermería estudiado en Europa: temperatura cuatro veces al día las primeras 72 horas; glucemia capilar cuatro veces al día las primeras 48 horas; tamización de la deglución dentro de 24 horas.
• Quien no pasa la tamización se remite a fonoaudiología (terapia de deglución) para una valoración completa.
• Después de la trombólisis, el paciente permanece en una unidad de ACV o un servicio equivalente al menos 24 horas.

Componentes

• Una herramienta de reconocimiento del ACV (BE FAST) y la escala de ACV de la institución (por ejemplo, la NIHSS, una escala con derechos de autor), aplicada según la capacitación recibida.
• Hoja de control neurológico, monitor de signos vitales, glucómetro y termómetro.
• La herramienta validada de tamización de la deglución de la institución.
• Succión y oxígeno disponibles junto a la cama, usados según protocolo.

Cómo se aplica (y por qué)

1. Aplique BE FAST ante el primer signo y active al equipo de respuesta rápida o de ACV: los tratamientos solo sirven pocas horas después del inicio.
2. Registre la hora de inicio o la última vez que se vio bien: el equipo la usa para decidir el tratamiento del coágulo.
3. Mida la glucemia al ingreso según el protocolo: hace parte de la primera valoración y se repite en los primeros días.
4. Mantenga al paciente nada por boca, incluidas las tabletas, hasta la tamización de la deglución: la aspiración causa neumonía.
5. Haga controles neurológicos y signos vitales de base y repítalos en el intervalo ordenado: un cambio es el primer signo de empeoramiento.
6. Si se da trombólisis: controles neurológicos y de PA muy seguidos durante 24 h según protocolo; busque sangrado en encías, orina, piel y sitios de punción.
7. Después de la trombólisis, evite en lo posible nuevas sondas, catéteres y punciones: pueden sangrar.
8. Ubique la cabeza alineada con el cuerpo; eleve la cabecera a 30° si hay riesgo de aspiración, de presión intracraneal alta o de oxígeno bajo.
9. Controle temperatura y glucemia en los horarios fijados e informe valores por encima del protocolo: la fiebre y la glucosa alta empeoran la lesión cerebral.

En la práctica de enfermería

• Las imágenes (TAC o resonancia) son las que muestran al equipo si la arteria está tapada o sangra; la parte de enfermería es llevar al paciente rápido y con la hora de inicio.
• Después de la trombólisis, cefalea intensa, náuseas, vómito, una subida súbita de la presión arterial o un control neurológico peor sugieren sangrado cerebral: suspenda la infusión si está pasando y avise de inmediato.
• La hinchazón de lengua, labios, cara o garganta después de la trombólisis es angioedema: avise de inmediato y proteja la vía aérea.
• Voz húmeda, tos o atoramiento con el primer sorbo significa que el paciente no pasó la prueba: suspenda y remita.
• Los pacientes con un ACV leve a moderado y estable pueden empezar a sentarse y salir de la cama dentro de las primeras 24 horas, según decida el equipo.

Errores frecuentes

• No registrar la hora de inicio, o registrar la hora en que se encontraron los signos en lugar de la última vez que el paciente estaba bien.
• Dar tabletas o agua antes de la tamización de la deglución «solo para los medicamentos».
• Espaciar los controles neurológicos después de la trombólisis porque el paciente «se ve estable».
• Tomar una somnolencia o confusión nueva como cansancio en lugar de avisar.

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En otras secciones

• Cómo reconocer un ictus: BE-FAST y la escala NIHSS

Conexiones

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Contenido educativo para estudiantes; no reemplaza los protocolos de su institución, la formación práctica supervisada ni la orden médica. Los ejemplos de cálculo de dosis usan números inventados: son educativos, no son indicación clínica.

Fuentes: Signs and symptoms of stroke (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2024); Stroke (Medical Encyclopedia) (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024); Translation of nurse-initiated protocols to manage fever, hyperglycaemia and swallowing following stroke across Europe (QASC Europe) (European Stroke Journal (Middleton S et al.), PubMed Central, 2023); Guidelines for intravenous thrombolysis, third edition: a guideline from the Japan Stroke Society (management in the first 24 h) (Neurologia medico-chirurgica (Toyoda K et al.), PubMed Central, 2019).

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