Polymédication et médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée
La polymédication est la prise de nombreux médicaments à la fois. Chez la personne âgée, elle accroît effets indésirables, interactions, chutes et confusion.
Ce que c'est
Utilisation simultanée de plusieurs médicaments, souvent définie par cinq ou plus, associée à la prescription de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices chez la personne âgée (médicaments potentiellement inappropriés). Elle est enseignée comme un syndrome gériatrique, car les événements indésirables médicamenteux peuvent imiter une nouvelle maladie.
Qui est touché
La polymédication augmente avec l'âge et la multimorbidité et est fréquente chez les personnes âgées d'Amérique latine, surtout en présence de plusieurs prescripteurs et d'automédication. Le défi de l'OMS « Les médicaments sans les méfaits » (Medication Without Harm) en fait une priorité, car les événements indésirables médicamenteux sont une cause majeure et évitable d'hospitalisation chez la personne âgée.
Causes
- Plusieurs maladies chroniques traitées chacune selon sa propre recommandation
- Plusieurs prescripteurs sans liste unique de médicaments
- Cascade de prescription : un effet indésirable est pris pour une nouvelle maladie et traité par un autre médicament
- Automédication, médicaments sans ordonnance et produits à base de plantes
- Médicaments poursuivis longtemps après la fin de l'indication
Facteurs de risque
- Âge supérieur à 75 ans, fragilité et multimorbidité
- Maladie rénale chronique ou maladie hépatique
- Démence, mauvaise vision ou faible littératie en santé
- Sortie d'hôpital récente et transitions de soins
- Vie seul ou en établissement de soins de longue durée
Physiopathologie
Le vieillissement modifie le comportement des médicaments : la diminution de la masse maigre et l'augmentation de la masse grasse, la baisse de la clairance rénale et la réduction du métabolisme hépatique allongent les demi-vies, et le cerveau devient plus sensible aux effets sédatifs et anticholinergiques. Chaque médicament supplémentaire ajoute des interactions possibles, si bien que le risque augmente fortement avec le nombre de médicaments.
Classification
- Selon le nombre : polymédication (5 ou plus) et hyperpolymédication (10 ou plus)
- Polymédication appropriée ou problématique
- Critères explicites : critères de Beers de l'AGS (médicaments à éviter) et STOPP/START (critères d'arrêt et d'instauration)
Symptômes et signes
- Confusion, somnolence ou délirium récents
- Chutes, sensations vertigineuses et hypotension orthostatique
- Constipation, rétention urinaire et sécheresse buccale (charge anticholinergique)
- Perte d'appétit, nausées et perte de poids
- Mauvaise observance ou confusion sur les doses
Diagnostic
- Clinique
- Revue structurée des médicaments (le patient apporte tous ses médicaments, compléments et produits à base de plantes) : indication, bénéfice, dose adaptée à la fonction rénale, interactions et objectifs du patient. Dépistage par les critères de Beers ou STOPP/START et un score de charge anticholinergique. Tout nouveau symptôme chez une personne âgée doit faire se demander s'il est d'origine médicamenteuse.
- Examens
- Créatinine avec estimation de la clairance, ionogramme, bilan hépatique, glycémie, et dosages médicamenteux si pertinent (digoxine, lithium, certains antiépileptiques) ; ECG pour les médicaments allongeant le QT.
- Imagerie
- Non nécessaire au diagnostic ; orientée vers les complications telles qu'une blessure due à une chute ou un saignement.
Diagnostic différentiel
- Évolution d'une maladie sous-jacente
- Délirium lié à une infection ou à un trouble métabolique
- Démence
- Dépression
- Déshydratation et insuffisance rénale aiguë
Objectif du traitement
Ne conserver que les médicaments dont le bénéfice dépasse les risques pour cette personne, à la bonne dose, et ajouter les traitements utiles manquants, en associant le patient et l'aidant comme partenaires.
Traitement
- Médical
- Déprescription : arrêter ou diminuer progressivement les médicaments sans indication actuelle ou à risque élevé (par exemple benzodiazépines au long cours, anticholinergiques puissants, sulfamides hypoglycémiants à longue durée d'action, inhibiteurs de la pompe à protons prolongés, AINS), un changement à la fois ; instaurer les médicaments bénéfiques manquants (critères START).
- Conservateur
- Alternatives non médicamenteuses pour le sommeil, la douleur et l'humeur lorsque c'est possible ; simplifier les schémas et utiliser des piluliers ou des blisters.
- Suivi
- Conciliation médicamenteuse à chaque transition de soins ; une liste unique à jour partagée par tous les prescripteurs ; analyse pharmaceutique ; suivi après chaque changement pour surveiller un sevrage ou la réapparition des symptômes.
- Suivi
- Priorités infirmières : vérifier l'observance et la capacité à s'auto-administrer les médicaments, surveiller la sédation, les chutes et l'hypotension orthostatique, et informer le patient et l'aidant sur chaque médicament.
Complications
- Événements indésirables médicamenteux et hospitalisation
- Chutes et fractures
- Délirium et aggravation des troubles cognitifs
- Insuffisance rénale aiguë, troubles électrolytiques et saignements
- Non-observance, coûts plus élevés et cascades de prescription
Pronostic
Une revue régulière et structurée des médicaments avec déprescription réduit le nombre de médicaments inappropriés et, dans de nombreuses études, les chutes et les événements indésirables, sans aggraver le contrôle des maladies lorsqu'elle est menée avec soin.
Prévention
- Débuter les nouveaux médicaments à faible dose et augmenter lentement
- Réévaluer chaque médicament au moins une fois par an et à chaque transition de soins
- Éviter l'automédication et tenir une liste unique de médicaments
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
À partir de combien de médicaments simultanés parle-t-on de polymédication selon la définition la plus courante ?
Cinq médicaments réguliers ou plus.
Qu'est-ce qu'une cascade de prescription ?
Un effet indésirable médicamenteux est interprété à tort comme une nouvelle maladie et traité par un autre médicament, ce qui ajoute un risque supplémentaire.
Quels deux outils explicites sont largement utilisés pour détecter les médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée ?
Les critères de Beers de l'American Geriatrics Society et les critères STOPP/START.
Pourquoi les benzodiazépines au long cours sont-elles considérées comme potentiellement inappropriées chez la personne âgée ?
Elles augmentent la sédation, les troubles cognitifs, le délirium, les chutes et les fractures, avec une élimination lente chez la personne âgée.
Quelle modification liée à l'âge impose le plus souvent d'adapter la dose des médicaments à élimination rénale ?
La baisse du débit de filtration glomérulaire, qui peut être masquée par une créatinine sérique normale en raison d'une faible masse musculaire.
En sémiologie
Maladies associées
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Medication safety in polypharmacy: technical report (World Health Organization, 2019); Taking multiple medicines safely (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.