Extubación: cuándo y cómo

Qué es

La extubación es el retiro del tubo traqueal y es un paso electivo que merece tanta planeación como la intubación: muchas complicaciones graves de la vía aérea ocurren al final de la anestesia o en recuperación, no en la inducción. La decisión depende de tres preguntas. ¿Desapareció la razón original de la intubación? ¿El paciente respira de forma adecuada, con reversión completa del bloqueo neuromuscular confirmada por una razón del tren de cuatro cuantitativa de al menos 0,9? ¿Puede proteger y mantener abierta su vía aérea, con recuperación de la conciencia, la tos y la deglución? La vía aérea se clasifica como de bajo riesgo o de riesgo; son de riesgo la intubación difícil, la cirugía o el edema de la vía aérea, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño, y el acceso limitado a la vía aérea después. La mayoría de los pacientes se extuban despiertos, tras preoxigenar, aspirar y cuando obedecen órdenes. La extubación profunda, bajo anestesia, evita la tos pero deja una vía aérea sin protección y solo sirve en casos seleccionados de bajo riesgo. Para una vía aérea de riesgo hay opciones como dejar un catéter de intercambio en la tráquea, la extubación por etapas o diferir la extubación en cuidado intensivo. En la UCI, la preparación se juzga con una prueba de respiración espontánea, y la prueba de fuga del balón puede ayudar cuando se sospecha edema laríngeo.

Indicaciones

• Final de una anestesia general, terminada la cirugía y con el paciente estable.
• Resolución de la razón original de la intubación en la UCI (falla respiratoria, coma, edema de la vía aérea).
• Una prueba de respiración espontánea exitosa en un paciente ventilado.
• Retiro programado al final de un procedimiento, cuando el paciente ya no necesita protección de la vía aérea.

Contraindicaciones y precauciones

• Edema o sangrado persistente o creciente de la vía aérea, o cirugía reciente de la vía aérea: considere extubación diferida o un catéter de intercambio.
• Bloqueo neuromuscular residual, hipotermia o inestabilidad hemodinámica: corríjalos antes de retirar el tubo.
• Estómago lleno o reflejos alterados: extube despierto, nunca en plano profundo.
• Intubación difícil conocida o acceso restringido a la vía aérea (halo, mandíbula fijada con alambres): extube con plan de reintubación y un superior presente.
• Obesidad y apnea obstructiva del sueño: extube con el paciente totalmente despierto y sentado.

Equipo y preparación

• Fuente de oxígeno, máscara facial, succión lista y funcionando, y un equipo completo de intubación.
• Monitor neuromuscular cuantitativo y el agente de reversión adecuado al bloqueante usado.
• Capnografía para vigilar la respiración tras retirar el tubo.
• Para la vía aérea de riesgo: catéter de intercambio, videolaringoscopio y un ayudante con experiencia.
• Una jeringa para desinflar el balón y un plan claro conocido por el equipo.

Paso a paso (y por qué)

1. Planee la extubación antes de la inducción y clasifique el riesgo — una vía aérea difícil al inicio suele ser difícil al final.
2. Confirme la reversión completa con una razón del tren de cuatro cuantitativa de al menos 0,9 — el bloqueo residual debilita la faringe y la respiración.
3. Preoxigene con oxígeno a alto flujo por el circuito — llena los pulmones de oxígeno y da tiempo si la vía aérea se obstruye.
4. Aspire boca y faringe bajo visión directa — la sangre y las secreciones desencadenan laringoespasmo y broncoaspiración.
5. Coloque un bloqueador de mordida y siente al paciente si es posible — la mordida puede ocluir el tubo; la posición erguida mejora la respiración.
6. Espere a que despierte: ojos abiertos, obedece órdenes, respiración regular — los reflejos y el tono deben volver para proteger la vía aérea.
7. Desinfle el balón y retire el tubo con presión positiva suave — así se expulsan las secreciones acumuladas sobre el balón.
8. Dé oxígeno con máscara y revise vía aérea, respiración y curva de capnografía — los problemas tempranos aparecen en los primeros minutos.

Complicaciones

• Laringoespasmo: estridor súbito u obstrucción silenciosa; se trata con tracción mandibular, presión positiva continua, profundizar la anestesia y, si hace falta, un relajante muscular.
• Obstrucción de la vía aérea superior por sedación residual, la lengua o edema laríngeo.
• Edema pulmonar posobstructivo (por presión negativa) tras esfuerzos respiratorios contra una vía aérea cerrada.
• Broncoaspiración de contenido gástrico o sangre cuando los reflejos no han vuelto del todo.
• Hipoxemia por bloqueo neuromuscular residual u opioides, tos y esfuerzo con hipertensión o sangrado, y extubación fallida que requiere reintubar.

Siguiente paso

• Entregue en recuperación: riesgo de la vía aérea, fármacos administrados, reversión confirmada y qué hacer si la vía aérea se obstruye.
• Dé oxígeno y vigile saturación, respiración y conciencia hasta que el paciente cumpla los criterios de alta de recuperación.
• Llame de inmediato a un superior ante estridor, mayor necesidad de oxígeno o desaturación; esté listo para reintubar.
• En la vía aérea de riesgo extubada sobre un catéter de intercambio, manténgalo hasta que la vía aérea sea claramente segura, en un área monitorizada.
• Tras una extubación difícil o fallida, registre lo ocurrido y entregue al paciente una alerta escrita de vía aérea.

Póngase a prueba

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Extubation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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